卷之十四性集杂证謨

作者:张景岳
疟疾经义疟论帝曰:夫痎疟皆生於风,其畜作有时者,何也?岐伯曰:疟之始发也,先起於毫毛,伸欠乃作,寒慄鼓頷,腰脊俱痛,寒去则內外皆热,头痛如破,渴欲冷饮。帝曰:何气使然?曰:阴阳上下交爭,虚实更作,阴阳相移也。阳并於阴,则阴实而阳虚,阳明虚则寒慄鼓頷也;巨阳虚则腰背头项痛;三阳俱虚则阴气胜,阴气胜则骨寒而痛,寒生於內,故中外皆寒。阳盛则外热,阴虚则內热,外內皆热,则喘而渴,故欲冷饮也。此皆得之夏伤於暑,热气盛,藏於皮肤之內,肠胃之外,此荣气之所舍也。此令人汗空疏,腠理开,因得秋气,汗出遇风,及得之以浴,水气舍於皮肤之內,与卫气并居。卫气者,昼日行於阳,夜行於阴,此气得阳而外出,得阴而內薄,內外相薄,是以曰作。帝曰:其间日而作者何也?岐伯曰:其气之舍深,內薄於阴,阳气独发,阴邪內著,阴与阳爭不得出,是以间日而作也。帝曰:其作日晏与其日早者,何气使然?曰:邪气客於风府,循膂而下,卫气一日一夜大会於风府,其明日日下一节,故其作也晏,此先客於脊背也。每至於风府则腠理开,腠理开则邪气入,邪气入则病作,以此日作稍益晏也。其出於风府,日下一节,二十五日下至?骨,二十六日入於脊內,注於伏膂之脉。其气上行,九日出於缺盆之中,其气日高,故作日益早也。其间日发者,由邪气內薄於五臟,横连募原也,其道远,其气深,其行迟,不能与卫气俱行,不得皆出,故间日乃作也。帝曰:夫子言卫气每至於风府,腠理乃发,发则邪气入,入则病作。今卫气日下一节,其气之发也,不当风府,其日作者奈何?曰:此邪气客於头项,循膂而下者也,故虚实不同,邪中异所,则不得当其风府也。故邪中於头项者,气至头项而病;中於背者,气至背而病;中於腰脊者,气至腰脊而病;中於手足者,气至於手足而病。卫气之所在,与邪气相合则病作,故风无常府;卫气之所发,必开其腠理,邪气之所合,则其府也。帝曰:疟先寒而后热者何也?曰:夏伤於大暑,其汗大出,腠理开发,因遇夏气凄沧之水寒,藏於腠理皮肤之间,秋伤於风,则病成矣。夫寒者阴气也,风者阳气也,先伤於寒而后伤於风,故先寒而后热也。病以时作,名曰寒疟。帝曰:先热而后寒者何也?曰:此先伤於风而后伤於寒,故先热而后寒也,亦以时作,名曰温疟。其但热而不寒者,阴气先绝,阳气独发,则少气烦冤,手足热而欲呕,名曰癉疟。岐伯曰:夫疟之始发也,阳气并於阴,当是之时,阳虚而阴盛,外无气,故先寒慄也。阴气逆极,则復出之阳,阳与阴復并於外,则阴虚而阳实,故復热而渴。夫疟气者,并於阳则阳胜,并於阴则阴胜,阴胜则寒,阳胜则热。疟者,风寒之气不常也,病极则復。夫病之未发也,阴未并阳,阳未并阴,因而调之,真气得安,邪气乃亡,故工不能治其已发,为其气逆也。帝曰:攻之奈何?早晏何如?曰:疟之且发也,阴阳之且移也,必从四末始也。阳已伤,阴从之,故先其时坚束其处,令邪气不得入,阴气不得出,审候见之在孙络盛坚而血者,皆取之,此真往而未得并者也。帝曰:疟不发,其应何如?曰:疟气者,必更盛更虚,当气之所在也,病在阳则热而脉躁,在阴则寒而脉静,极则阴阳俱衰,卫气相离,故病得休。卫气集,则復病也。帝曰:时有间二日或至数日发,或渴或不渴,其故何也?曰:其间日者,邪气与卫气客於六腑,而有时相失,不能相得,故休数日乃作也。疟者,阴阳更胜也,或甚或不甚,故或渴或不渴。帝曰:论言夏伤於暑,秋必病疟,今疟不必应者,何也?曰:此应四时者也。其病异形者,反四时也,其以秋病者寒甚,以冬病者寒不甚,以春病者畏风,以夏病者多汗。帝曰:夫病温疟与寒疟而皆安舍?舍於何臟?曰:温疟者,得之冬中於风,寒气藏於骨髓之中,至春则阳气大发,邪气不能自出,因遇大暑,脑髓烁,肌肉消,腠理发泄,或有所用力,邪气与汗皆出。此病藏於肾,其气先从內出之於外也。如是者,阴虚而阳盛,阳盛则热矣;衰则气復反入,入则阳虚,阳虚则寒矣,故先热而后寒,名曰温疟。帝曰:癉疟何如?曰:癉疟者,肺素有热,气盛於身,厥逆上冲,中气实,而不外泄,因有所用力,腠理开,风寒舍於皮肤之內,分肉之间而发,发则阳气盛,阳气盛而不衰则病矣。其气不及於阴,故但热而不寒,气內藏於心,而外舍於分肉之间,令人消烁脱肉,故命曰癉疟。
至真要大论帝曰:火热或恶寒发热,有如疟状,或一日发,或间数日发,其故何也?岐伯曰:胜復之气,会遇之时,有多少也。阴气多而阳气少,则其发日远;
阳气多而阴气少,则其发日近。此胜復相薄,盛衰之节,疟亦同法。金匱真言论曰:夏暑汗不出者,秋成风疟。
生气通天论曰:夏伤於暑,秋为痎疟。魄汗未尽,形弱而气烁,穴俞以闭,发为风疟。
论证共四条疟疾之疾,本由外感,故《內经》论疟,无非曰风曰寒,其义甚明。而后世之论,则泛滥不一,总不过约言其末而反失其本,所以议论愈多则病情愈昧矣。有辨在后,所当并察。凡疟因于暑,人皆知之,不知夏令炎热,此自正气之宜然,而人有畏热者,每多避暑就阴,贪凉过度,此因暑受寒,所以致疟。经曰:夏暑汗不出者,秋成风疟,义可知也。然又惟稟质薄弱,或劳倦过伤者,尤易感邪,此所以受邪有浅\深而为病有轻重也。第以病因暑致,故曰受暑,而不知暑有阴阳,疟惟阴暑为病耳。至其病变则有为寒证者,有为热证者,有宜散者,有宜敛者,有宜温者,有宜清者。其要在標本虚实四字,知此四者,而因证制宜,斯尽善矣。其有云伤暑而认暑为火者,有云脾寒而执以为寒者,皆一偏之见,不足凭也。
凡疟发在夏至后秋分前者,病在阳分,其病浅\;发在秋分后冬至前者,病在阴分,其病深。发在子之后午之前者,此阳分病也,易愈;发在午之后子之前者,此阴分病也,难愈。病浅\者日作,病深者间日作,若三日四日者,以受邪日久,而邪气居于阴分,其病尤深。
凡疟病自阴而渐阳,自迟而渐早者,由重而轻也;自阳而渐阴,自早而渐迟,由轻而重也。凡感邪极深者,其发必迟而多致隔日,必使渐早渐近,方是佳兆。故治此疾者,春夏为易,秋冬为难。
论治共十二条凡疟疾初作,必多寒热,大抵皆属少阳经病,其于初起,当专以散邪为主。若果形气无伤,而脉证別无他故者,但宜正柴胡饮或三柴胡饮主之。少者一,二剂,多者三,四剂,无有不愈。若气体本弱而感邪为疟,即宜四柴胡饮为最妙,勿以初起而畏之弗用也。
治疟当辨寒热,寒胜者即为阴证,热胜者即为阳证。盖有素稟之寒热,有染触之寒热,然必其表裏俱有热邪,方是火证;若疟至则热,疟止则退,而內无烦热闭结等证,则不得以火证论治。若內外俱有火证,而邪有不散者,一柴胡饮主之。若邪入阳明,內热之甚,而邪有未散者,宜柴胡白虎煎。若邪入肝肾而热极动血者,宜柴芩煎。
疟有寒证,如无虚邪,而但以寒邪不能散,或多中寒者,宜二柴胡饮。若以寒胜而兼气虚,邪有不解者,宜四柴胡饮,或补中益气汤加干姜,官桂。若寒甚热少,脉迟而兼背恶寒,或多呕恶泄泻者,必用麻桂饮,或大温中饮。
中气虚弱不能胜邪,而邪不能解者,病在脾肺气分,宜补中益气汤,五柴胡饮。若阴虚血液不充而邪不能解者,病在肝肾精分,宜补阴益气煎,归柴饮。此证极多,其效尤捷。若发时其寒如冰,其热如烙,而面赤如脂,渴欲饮水,而热退即不渴者,以六味地黄汤加柴胡,芍药,肉桂,大剂一服即可愈。若元气虚寒之甚,阳不胜阴而邪不能解者,大温中饮。若元气虚甚,或衰老积弱者,则不必兼用攻邪,只当以正气为主。但使元气不败,则邪气无有不服,宜大补元煎,或十全大补汤之类主之,而又惟休疟饮为最妙。
疟疾屡散之后,取汗既多,而病不能止者,必以过伤正气,而正不胜邪,则虽止微邪,犹然不息,但使元气之虚者一振,散者一收,则无不顺然愈矣,宜三阴煎,五福饮,或小营煎,休疟饮主之。若有微寒者,宜大营煎,或理中汤。若微有火者,宜一阴煎。若多汗不收者,宜五阴煎之类主之。
疟疾久不能愈者,必其脾肾俱虚,元气不復而然。但察其脉证,尚有微邪不解者,当专以补中益气汤为主。若邪气已尽而疟有不止者,则当专补元气,以八珍汤,十全大补汤,或大补元煎之类主之。若肾阴不足而精不化气者,宜理阴煎最效。若阴邪凝滯而久不愈者,宜于前药加姜,桂,附子。
疟作而呕吐恶食者,虽曰少阳之邪为呕吐,然实由木邪乘胃所致。但解去外邪,呕当自止,宜柴陈煎,或正柴胡饮加半夏主之。若脾胃气虚而寒邪乘之,则最多呕恶之证,宜温胃饮,理中汤,养中煎之类主之。若虚寒连及命门,火不生土而作呕者,宜理阴煎,右归饮之类主之。若兼食滯而作呕者,必多胀满,宜加陈皮,砂仁,山楂,厚朴之类为佐。若兼火邪者,必多热渴,躁烦,秘结,宜以黄芩,黄连之类为佐;若火在阳明甚者,宜加石膏。若兼寒者,必胃口怕寒,或吞酸,或噯腐,或恶心,得热稍可者,宜以姜,桂,附子,吴茱萸之类为佐。
疟疾因劳輒復,连绵不已者,此亦脾肾虚证。盖肾主骨,肝主筋,脾主四肢,气弱不胜劳苦,所以即发。但补脾肝肾,使其气强则愈,如十全大补汤,八珍汤,补中益气汤,皆可酌用。
疟疾发散已多,每致阴虚水亏,而烦热多渴者,宜以西瓜汁,或雪梨浆,或冷参汤,俱可滋阴截疟。无热者不可强用。
疟痢并作,而臟平邪浅\者,宜胃苓汤加柴胡一,二钱。若寒湿伤脾而疟痢并作者,宜温胃饮加柴胡,或胃关煎加柴胡亦妙。若湿热伤脾,下及肝肾,而暴注热渴,或下纯鲜血者,宜柴芩煎。
疟邪未清而过食伤脾,以致痞满,连绵不已者,宜大小和中饮加柴胡。若因食而成疟痞者,宜芍药枳朮丸,及大小和中饮之类调之。若痞成难消者,须灸章门,水道等穴,炷宜稍大,多灸或连灸二三次,方得全愈。古云:治疟之法,凡將发之时,与正发之际,慎毋勉强施治,即治亦无效;必待阴阳并极,势平气退之后,然后察而治之;或于未发二,三时之先,迎而夺之可也。经曰:夫疟之未发也,阴未并阳,阳未并阴,因而调之,真气得安,邪气乃亡,故工不能治其已发,为其气逆也。按此古法,殊似不然。予近治疟,每迎其锐而击之,最捷最效。是可见古法之有不必泥者。
论汗凡古人治疟之法,若其久而汗多,腠理开泄,阳不能固者,必补敛之;无汗则腠理致密,邪不能解,必发散之。故曰:有汗者要无汗,扶正为主;无汗者要有汗,散邪为主。此大法也。盖疟本外邪,非汗不能解。若不知善解其邪,而妄用劫剂,多致胃气受伤,邪不能解,必反难愈。此宜以补剂为主,加减取汗,汗后再加补养可也。若邪在阴分,则下体最难得汗,补药力到,自然汗出至足,方是佳兆。凡病此而邪有未解者,大忌饱食,亦以汗之难易为优劣也。凡寒邪之自外而入者,得汗即解,如伤寒之类皆是也。而惟时瘟时疟之病,则病有浅\深之不同。即如病瘟者,虽有大汗而热仍不退;病疟者,屡发屡汗而疟犹不止。此其所感最深,故不能以一,二汗而即愈,或通身如洗而犹不能透。若此者,但当察其强弱,仍渐次再汗之,方得邪解,故不可谓汗后必无邪也。此但当以脉之紧与不紧,及头身之痛与不痛,寒热之甚与不甚为辨耳。然又有虽已得汗,邪气將解,而不守禁忌,或因于劳,或因于欲,或受生冷微邪,或胃气未清因而过食,隨触隨发,此其旧邪未尽而新邪又至,缠绵深固,因致留连者,亦必宜仍从汗解。但其宜固宜散,则犹当以酌虚实为首务。
论標本凡治疟当知標本。予常言:有標则治標,无標则治本,此最为治疟之肯綮。何以言之?盖標以邪气言,本以正气言也。夫邪正相爭,所以病疟。凡疟之初起,本由邪盛,此当治邪,固无疑也。若或表散已过,或久而不愈,则于邪正之间有不可不辨矣。盖有邪者,证必猖炽,脉必弦紧,或头疼头痛未除,或汗虽出而未透。凡属形证有余者,即其病虽已久,亦必有表邪之未清也。
但觉有微邪,此犹宜兼標为治。若汗出已多,邪解已透,別无实证实脉可据,而犹然不愈者,必由正气全虚,或以质弱,或以年衰,故余气有未能却,而真阴有未能静耳。此当专治其本,但使元气既復,则无有不愈。设或不明標本,无论有邪无邪,而但知攻疟,则害者多矣。予为此说,虽因疟而发,然诸病皆同此理,明者当心志之。论厌疟凡厌疟之法,今世俗相传多用之,但其有效有不效,人每疑之而其所以然者,自有的確之妙,则从来人所未知也。盖疟以邪正相爭,其感之浅\者,乃少阳胆经病也。惟其邪本不甚,则邪正互为胜负。当此时也,亦犹楚汉相持之势,但得一助之者,为楚则楚胜,为汉则汉胜。故不论何物,皆可用以为厌,但使由之,勿使知之。其人恃有所助,则胆气略壮而邪即败矣,此即《內经》移精变气之意也。然必势均力敌者,乃可以一助而胜之,正胜则愈也。若果彼强我弱,势不易制者,则厌必无益。故惟邪轻日作者可压,而邪深间日者则不能厌。此自理势之使然,无庸惑也。论截疟共四条凡截疟之法,方固不少,然亦无必效之方。若以愚见,并及治验,则未觉借于截也。盖有邪者,去邪则愈。若散邪既透,解表已过,则但收拾元气,而气復即愈。惟能于邪正之间,得其攻补之宜,则无不自愈。此截之最善者也。至如截疟诸方虽不可执,亦不可无。第有效于此而不效于彼者,亦以人之气血阴阳各有不同故耳。故凡用截药者,亦当察人之强弱而酌以用之,庶乎得效。然亦惟轻者易截,而重者不易截也。兹录诸方于后,亦可备于酌用:截疟常山饮,气血强壮者可用。截疟饮,气分不足者可用。牛膝煎,血分不足者可用。截疟丹。时气多湿者可用。木贼\煎,湿痰邪实者可用。何人饮,休疟饮,血气大虚,欲急济者可用。小柴胡汤加常山二钱,截疟如神。追疟饮,凡气血未衰,或屡散之后,用之最效。
丹溪曰:数发之后,便宜截而除之。久则发得中气虚弱,致病邪愈深而难治。世有砒丹等截药,大毒不可轻用。常山性暴悍善驱逐,然能伤真气,病人稍虚怯者勿用。
杨仁斋曰:或其人素虚者,慎勿用常山等药。
薛立斋曰:若病势正炽,一,二发间,未宜遽截,恐邪气不去,正气反伤耳。若胃气弱者,用寒凉止截,脾胃復伤,必致连绵不已,若非培养元气,决不能愈。每见饮啖生冷物者,病或少愈,多致脾虚胃损,反为难治。若咽酸口酸,且宜节饮食,其病潮作时,虽大渴,亦只姜汤乘热饮之,此亦截疟之良法。凡欲截之,若血气俱虚,用人参,生姜各一两煎服,顿止。不问新久并效。
论似疟非疟凡似疟非疟之病,虽有往来寒熬,而时作时止,本非疟之类也。凡大病后,或产后,或虚损,俱有此证。经曰:阳虚则外寒,阴虚则內热。阴气上入阳中则恶寒,阳气下入阴中则恶热。故凡无外邪而病为寒热者,必属虚证。但虚有阴阳之异,而阳虚者必多寒,阴虚者必多热。阳虚者宜补其阳,如理中汤,十全大补汤加姜,桂,附子之类,此皆人所易知也。惟阴虚之证,则最不易辨。盖阴中之水虚者,阴虚也;阴中之火虚者,亦阴虚也。如其津液枯燥,精血耗伤,表裏上下俱多烦热等证,此阴中之水虚也,治宜壮水以配阳,如一阴煎,六味地黄汤,或加减一阴煎之类主之。其有倏热往来,或面赤如脂而腹喜热饮,或上热如烙而下冷如冻,或喉口大热而大便不实,此其证虽若热,而脉必细微,或虽洪大而浮空无力者,是皆阳气无根而孤浮于上,此阴中之火虚也,治宜益火之本,使之归源,如海藏八味地黄丸,或右归饮之类主之。假热退则真寒见,自可因证而治之也。寒热门论治尤详,所当并察。
论温疟温疟一证,在《內经》曰:温疟者,得之冬,中于风寒,至春夏,阳气大发而为病。
此即正伤寒之属也。故仲景《伤寒论》有温疟一证,即此是也。此与夏伤暑而秋为疟者,本自不同,当于伤寒门酌而治之。
论癉疟癉疟一证,在《內经》曰:肺素有热,气盛于身,发则阳气盛,阳气盛而不衰,故致消烁脱肉者,命曰癉疟。盖此以阳臟而病阳证也,自与诸疟不同。而治此之法有三:如热邪內畜而表邪未解者,则当散以苦凉;如热因邪致,表虽解而火独盛者,则当清以苦寒。此皆治其有余也。若邪火虽盛,而气血已衰,真阴日耗者,急宜壮水固元。若但知泻火,则阴日以亡,必致不救。
论瘴疟瘴疟一证,惟岭南烟瘴之地有之。盖南方嵐湿不常,人受其邪而致病者,因名瘴疟。然瘴出地气,疟由天气,但使內知调摄而外不受邪,则虽居瘴地,何病之有?是可见瘴以地言,而疟即风寒外感之病也。但其甚者,则或至迷困喑哑,乃与常疟为稍异耳。凡治此者,亦总不离寒热虚实,及有邪无邪,如前治疟诸法而尽之矣。外如大梁李侍詔瘴疟等论,既明且確,详列瘴气门,不可不察。
述古共八条仲景曰:疟脉自弦。弦数者多热,弦迟者多寒。
《机要》曰:疟有中三阳者,有中三阴者,其证各殊也。在太阳经谓之寒疟,治多汗之;在阳明经谓之热疟,治多下之;在少阳经谓之风疟,治多和之。此三阳受病,谓之暴疟,发在夏至后,处暑前,乃伤之浅\者。在阴经则不分三经,总谓之湿疟,当从太阴经论之,发在处暑后,冬至前,此乃伤之重者。
古法云:以清脾饮治秋时正疟,隨证加减,大效。若胃中有伏痰郁结者,以草果饮,一服可愈。
丹溪曰:邪气深入阴分,血分,而成久疟者,必当用升发药,自臟而出之於腑,然后自表作汗而解。若用下药,则邪气愈陷而难出矣。
傅氏曰:疟係外邪,当以汗解。或汗不得出,郁而成痰,宜养胃,化痰,发汗,邪气得出,自然和也。
刘宗厚曰:或问:俗以疟为脾寒,何也?曰:此亦有理。盖暑盛极,人以伏阴在內,脾困体倦,腠理开发;或因纳凉於水阁木阴,及泉水澡浴,而微寒客於肌肉之间,经所谓遇夏气淒沧之水寒迫之是也;或劳役飢饱內伤而即病作,故指肌肉属脾,发则恶寒战慄,乃谓之脾寒耳。实由风寒暑湿之邪,郁於腠理,夏时毛窍疏通而不为病,至秋气收敛之际,表邪不能发越,故往来寒热,进退不已,病势如凌虐人之状,所以名疟。即如四时伤寒,十二经皆能为病。古方治法,多兼內伤取效,脾胃和而精气通,则阴阳和解,此实非脾病也。然古人称疟不得为脾寒者,正恐人专於温脾之说,不明造化之源,而失病机气宜之要故也。
立斋曰:大凡疟证,皆因先伤於暑,次感於风,客於营卫之间,腠理不密,復遇风寒,闭而不出,舍於肠胃之外,与营卫並行,昼行於阳,夜行於阴,並则病作,离则病止。併於阳则热,併於阴则寒。浅\则日作,深则间日,在气则早,在血则晏。其病热多寒少,心烦少睡者,属心,名曰温疟,用柴苓汤。但寒少热,腰疼足冷者,属肾,名曰寒疟,用桂附二陈汤。先寒而后大热,欬嗽者,属肺,名曰癉疟,用参苏饮。热长寒短,筋脉揪缩者,属肝,名曰风疟,宜小柴胡加乌药,香附。寒热相停,呕吐痰沫者,属脾,名曰食疟,宜清脾饮。若中气虚而间日发者,用补中益气汤。若寒热大作,不论先后,此太阳阳明合病。寒热作则必战,经曰:热胜则动也。发热则必汗泄。又曰:汗出不愈,知內热也。
又曰:凡日久虚疟,寒热不多,或无寒而微热者,若內因胃气虚,用四君加升麻,当归。若脾血虚,用四君加川芎,当归。若中气下陷,用补中益气加茯苓,半夏。
大凡久疟,多属元气虚寒,盖气虚则寒,血虚则热,胃虚则恶寒,脾虚则发热,阴火下流,则寒热交作。或吐涎不食,战慄泄泻,手足逆冷,皆脾胃虚弱,但补益中气,则诸证悉愈。凡人久疟,诸药不效,以补中益气汤內加半夏,用人参一两,煨姜五钱,此不截之截也,一服即愈。若病久者,须大补元气为主,盖养正邪自除也。
徐东皋曰:疟疾多因风寒暑湿而得之,乃天之邪气所伤,当以汗解。故仲景,河间悉用发表之药,但以寒热多少,分经络而治。
辨古共四条陈无择《三因方》云:夫疟备三因,外则感四气,內则动七情,饮食飢饱,房室劳逸,皆能致之。经所谓夏伤暑,秋痎疟者,此则因时而敘耳,不可专以此论。外所因证有寒疟,有温疟,有癉疟,并同《素问》也。有湿疟者,寒热身重,骨节烦疼,胀满自汗,善呕,因汗出復浴,湿舍皮肤,及冒雨湿也。有牝疟者,寒多不热,但惨戚振栗,病以时作,此则多感阴湿,阳不能制阴也。此五种疟疾,以外感风寒暑湿,与卫气相并而成,除癉疟独热,湿疟先热,牝疟无热外,诸疟皆先寒后热。內所因证,病者以蓄怒伤肝,气郁所致,名曰肝疟;以喜伤心,心气耗散所致,名曰心疟;以思伤脾,气郁涎结所致,名曰脾疟;以懮伤肺,肺气凝痰所致,名曰肺疟;以失志,伤肾所致,名曰肾疟,所致之证,并同《素问》。此五种疟疾,以感气不和,郁结痰饮所致。不內外因,有疫疟者,一岁之间,长幼相似也;有鬼疟者,梦寐不祥,多生恐怖也;有瘴疟者,乍热乍寒,乍有乍无,南方多病也;有胃疟者,饮食飢饱,伤胃而成,世谓食疟也;有劳疟者,经年不瘥,前后復发,微劳不任也;亦有数年不瘥,结成癥癖在腹?,名曰老疟,亦曰母疟。以上诸症,各有方治,宜推而用之。
愚谓疟疾一证,《內经》言已详尽,无可加矣。而后世议论烦多,反资疑忒。兹举陈氏三因之说,以见其概。如所云湿疟者,因汗出復浴,湿舍皮肤,固一说也。然浴以热汤,避彼风处,则断不致疟,惟冷水相加,疟斯成矣。若然,则仍是寒气,即《內经》所云夏遇凄沧水寒之证也。然此犹近似,但宜辨明寒热耳。
至若牡疟无热,则《內经》并无此说,惟《金匱要略》曰:疟多寒者,名曰牡疟,蜀漆散主之,亦非曰无热也。若果全无发热而止见寒慄,此自真寒阳虚证耳,別有本门,又安得谓之疟耶?再如內因五臟之疟,在《內经?刺疟论》所言六经五臟之证,不过为邪在何经之辨,原非谓七情所伤,便能成疟;而此云所致之证并同《素问》,则《素问》无此说也。且既云七情所伤,则其虚实大有不同,又岂皆痰饮所致耶?再若不內外因,凡鬼疟梦寐之说,此或以疟邪乱神,因致狂言似鬼者有之,岂鬼祟果能为疟乎?至若胃疟,既云饮食,则明是內伤,且凡先因于疟而后滯于食者有之,未有不因外邪而单有食疟者也。夫病情必有標本,標本误认,治岂无差?窃计陈氏之言,既以三因立论,故不得不敷演其说,而燁然若有可观,不知影响之谈,不但无益于病,而且乱人意见,致令临证狐疑,莫知所从,而每至于害者,皆此之类。丹溪曰:疟有暑,有风,有湿,有痰,有食积。久发者为老疟,不已者为疟母。风暑之疟,多因夏月在风凉处歇,遂闭汗不能得泄,暑舍于內,故大法当汗之。疟而恶饮食者,必从饮食上得之,当以食治。俗云脾寒,乃因名而迷其实也,苟因饮食所伤而得之,末必是寒,况其他乎。严用和曰:或乘凉饮冷,当风臥湿,飢饱失时,致脾胃不和,痰积中脘,遂成此疾,所谓无痰不成疟也。张子和曰:《內经》既以夏伤于暑而为疟,何世医皆以脾寒治之,用姜,附,硫黄之类?甚者归之祟怪,良可笑也。又或因夏月饮食生冷之类,指为食疟,此又非也。岂知《內经》之论则不然,皆夏伤于暑,遇秋风寒而后作也。邪热浅\则连日,邪热深则间日,并入于裏则寒,并入于表则热,若此论则了不相干于脾也。治平之时,其民夷静,虽用砒石,辰砂有毒之药,以热治热,亦能取效;扰攘之时,其民劳苦,內火与外火俱动,以热攻热,转为泻痢吐血,疮疡呕吐之疾,岂与夷静之人同治哉?予尝用张长沙汗吐下三法,愈疟病极多,大忌错作脾寒治之。
愚谓疟疾之作,本由风寒水湿之邪感而致病,亦或有非风非水而衣薄受凉,凡体怯者,皆能为疟。及其病深,则未免因经及臟,因表及裏,故有不慎饮食而更甚者,有不慎劳役而增病者,总之无非外邪为之本,岂果因食因痰有能成疟者耶?今观朱丹溪之言,亦以痰食并列,严用和则悉归之痰,盖皆因陈氏之说,而殊失《內经》之正意矣。故张子和亦以祟怪为笑,以食疟为非,而云治平,扰攘时当分治,是皆有理確见也。独怪其以暑为火,而且谓扰攘之时,其民劳苦,大忌错作脾寒治之,而尝用汗,吐,下三法。恐此言亦属偏见也。念余幸逢明盛,固不知扰攘景象。第以劳苦过伤之人,其虚更甚,又岂无三阳疲损等证,而可俱谓之火,及可尽用三法乎?甚哉!立言之难,于此可见,而时中之不易得也如此。
简易方一方:截疟神效,用常山末二钱,乌梅肉四个,研烂,酒调,临发日早服。
一方:不问新久症,用常山一两剉碎,以好酒浸一宿,瓦器煮干为末,每服二钱,水一盏煎半盏,去滓停冷,五更服之,不吐不泻,效。
一方:治疟神效,用蒜不拘多少,研极烂,和黄丹少许,以聚为度,丸如芡实大,候干,每服一丸,新汲水,空心面东吞下。
鍼灸法《刺疟论》诸刺法具截本经。大椎可灸三壮三椎骨节间灸亦可愈间使可灸
疟疾论列方柴陈煎新散九。柴苓汤和一九三。柴芩煎新散十。理阴煎新热三。养中煎新热四。大营煎新补十四。五福饮新补六。三阴煎新补十一。六味丸补百二十。八珍汤补十九。胃关煎新热九。牛膝煎新因二四。十全大补汤补二十。草果饮和二二六。休疟饮新补二九。清脾饮和二二五。补阴益气煎新补十六。
二柴胡饮新散二。麻桂饮新散七。归柴饮新散十七。理中汤热一。参苏饮散三四。温胃饮新热五。小营煎新补十五。一阴煎新补八。五阴煎新补十三。八味丸补百二一。右归饮新补三。胃苓汤和百九十。木贼\煎新因二六。何人饮新因二五。补中益气汤补三十。追疟饮新因又二五。截疟饮和二二二。一柴胡饮新散一。桂附二陈汤热百十四。三柴胡饮新散三。六味地黄汤补百二十。小柴胡汤散十九。四君子汤补一。柴胡白虎煎新散十二。大和中饮新和七。小和中饮新和八。四柴胡饮新散四。正柴胡饮新散六。加减一阴煎新补九。大补元煎新补一。大温中饮新散八。截疟常山饮和二三一。雪梨浆新寒十六。论外备用方归脾汤补三二。四兽饮和二二八和胃消痰。截疟丹和二百三十。正气散和二三脾滯。藿香正气散和二十寒滯。驱疟饮和二百二十邪湿。万安散和二二二实邪初感。交加饮子和二三二痰食瘴。红丸子攻九六消食疟。七枣汤热百十八阴疟。加味小柴胡汤散二一热邪。柴平汤和二三三湿疟身痛。七宝饮和二二七截疟。不换金正气散和二一寒湿瘴疟。袪疟饮和二二一邪火。柴葛二陈汤和六暑湿。人参养胃汤和二三四和胃顺气。常山散和二二九。鱉甲饮和二二四久疟疟母。白虎加桂枝汤寒四热疟。扶阳助胃汤热百十五中寒。--------------------------------------------------------------------------------瘴气论证瘴气惟东南之域乃有之。盖岭南地气卑湿,雾多风少,且以冬时常煖,则阴中之阳气不固,夏时反凉,则阳中之阴邪易伤,故人有不知保重而纵慾多劳者,极易犯之,以致发热头痛,呕吐腹胀等证。盖重者即伤寒,轻者即疟疾,第在岭南病此,则均谓之瘴耳。然阳气外浮之乡,必內多真寒而外多假热;阴气不固之人,虽外有邪证而內必多虚,此则岭南瘴疫之大概也。但予未经其地,此不过亿度之见耳。及阅诸家之论,最多得理,足征予言之不诬也,谨详录在左,以资择用,庶临证者可无惑,而病此者得所赖矣。又细察诸论,亦已详悉,第病其用补之法犹有未尽,若值內伤虚损之甚而病此將危或难愈者,必以前瘟疫门治法参而用之,则庶乎有济。瘴病所由凡劳疫伤飢之人,皆內伤不足者也,所谓邪气伤虚不伤实,同一理也。观《卫生方》云:北人寓广之地者,或往来广之途者,俱有阴阳相搏之患,然居者十病二三,途者十病八九,正以居者安静,途者劳伤耳。
《活人三昧》论瘴疟条云:饮食有节,起居有常,则邪气不能为害。彼道路崎嶇,人烟疏阔,水浆不洁,酒炙多腥,饮食起居,未免乖度,况復有阴阳相搏之气乎?故曰:瘴气惟染劳役伤飢之人者此也。又凡居岭南者,必慎起居,节饮食,寡慾清心,虽有嵐邪勿能害也。惟內境不出,则外境不入,此理之自然。其有感而病者,皆不知所慎耳。
大梁李待詔瘴疟论岭南既号炎方,而又濒海,地卑而土薄。炎方土薄,故阳燠之气常泄;濒海地卑,故阴湿之气常盛,二气相搏,此寒热之气所由作也。阳气泄,故冬无霜雪,四时放花,人居其地,气多上壅,肤多汗出,腠理不密,盖阳不反本而然。阴气盛,故晨夕雾昏,春夏淫雨,一岁之间,蒸湿过半,三伏之內,反不甚热,盛夏连雨,即復凄寒,饮食,衣服,药食之类,往往生醭,人居其间,类多中湿,肢体重倦,又多脚气之疾,盖阴常偏胜而然。阴阳之气既偏而相搏,故人亦因之而感受其寒热不齐之病也。又阳燠既泄,则使人本气不坚,阳不下降,常浮於上,故病者多上脘郁闷,胸中虚烦。阴湿既盛,则使人下体多寒,阴不上升,常沉而下,故病者多腰膝重疼,腿足寒厥。予观岭南瘴疾,证候虽或不一,然大抵阴阳各不升降,上热下寒者,十有八九。况人身上本属阳,下本属阴,兹又感此阳燠阴湿不和之气,自多上热下寒之证也。得病之因,正以阳气不固,每发寒热,身必大汗,又復投之以麻黄,金沸,青龙等汤,再发其表,则旋踵受毙;甚者又以胸中痞闷,用利药下之,病人下体既冷,下之则十无一生,若此者,医害之也。其时余染瘴疾,全家特甚,余悉用温中固下,升降阴阳正气之药,十治十愈。二仆皆病,胸中痞闷烦躁,昏不知人。一云:愿得凉药清膈。余审其证,上热下寒,皆以生姜附子汤冷温服之,即日皆醒,自言胸膈清凉,得凉药而然也,实不知附子也。翌日各与丹硃丸一粒,令空心服之,遂能食粥,然后用正气,平胃等药,自尔遂得平安。更治十数人皆安。盖附子用生姜煎,既能发散,以热攻热,又能导虚热向下焦,除宿冷,又能固接元气。若烦闷者,放冷服之。若病烦躁,不好饮水,反畏冷不能饮者,皆其虚热,非真热也,宜服姜附汤。沈存中治瘴用七枣汤,正与此同,亦一服而愈。有用朮附汤而病愈甚,盖朮附相济,能固热气,不能发散,惟附子一味为最妙。或有脉证实非上热下寒而目黄赤者,不可用附子。脉若浮洪而数,寒热往来,无汗,乃小柴胡汤证。若证有可疑,寒热不辨,宜服嘉禾散。若热多者,冷服之。嘉禾散能调中气,升降阴阳,治下虚中满,疗四时瘟疫伤寒,使无变动,虽伤暑及阳证伤寒,服之亦解。若或寒多,服之尤宜。服二三日,即寒热之证自判,然后隨证调治之,无不愈者。大抵岭南之地卑湿,又人食檳榔,多气疏而不实,四时汗出,不宜更用汗药,此理甚明。亦有当汗下者,然终不多也,明者察之。
《指迷方》瘴疟论新安王棐棐读书之余,留意医学,幸得其传,颇识方脉,就辟入南,研究此证。谓南人凡病皆谓之瘴,率不服药,惟事鬼神。夫瘴之为病,犹伤寒之病也,岂可坐视而不药耶?每为中医荏苒而致不救者有之。人过桂林以南无医药,且居南方之人,往往多汗,上盈下空,不可用汗吐下三法。其业医者既鲜且庸,或妄用吐汗下者,是谓虚虚。方书皆谓南方天气温暑,地气郁蒸,阴多闭固,阳多发泄,草木水泉皆稟恶气,人生其间,元气不固,感而为病,是为之瘴。轻者寒热往来,正类痎疟,谓之冷瘴。重者蕴热沉沉,昼夜如臥灰火中,谓之热瘴。最重者一类便失音,莫知其所以然,谓之哑瘴。冷瘴必不死,热瘴久而死,哑瘴无不死,此方书之说也。然以愚意观之,所谓哑瘴者,非伤寒失音之证乎?又岂中风失语之证乎?治得其道,亦多可生,安得谓之无不死耶。若夫热瘴,乃是盛夏初秋,茅生狭道,人行其间,热气蒸郁,无林木以蔽日,无水泉以解渴,伏暑至重,因而感疾。或有饮酒而不节者,或食煎炙而积热者,偶成此证。其热昼夜不止,稍迟二三日,则血凝而不可救矣。南中谓之中箭,亦谓之中草子。
然有挑草子法,乃以鍼刺头额及上下唇,仍以楮叶擦舌,皆令出血,徐以草药解其內热,应手而愈,安得谓之久而死耶。至於冷瘴,或寒多热少,或寒少热多,亦有叠日间日之作,及其愈也,疮发於唇,验其证即是外方之疟。本非重病,然每因误治而致祸,亦不可以必不死而忽之。但诊\其脉息极微,见其元气果虚,即与附子汤而愈;若误投寒药,所谓承气入胃,阴盛乃亡。若脉洪盛,证候实热,宜服和解药而徐治之;若误投热药,所谓桂枝下咽,阳盛则毙也。要在切脉,审证之虚实寒热治之,无不愈也。人谓岭南水泉草木地气之毒,故凡往来岭南之人,及宦而至者,无不病瘴而至危殆者也。又谓土人生长其间,与水土之气相习,外人入南必一病,但有轻重之异,若久而与之俱化则免矣。此说固若有理,但备之以將养之法,解之以平易之药,决保无病,纵病亦易愈矣。且瘴之为病,土人反重,外人反轻者多,盖土人淫而下元虚,又浴於溪而多感冒,恣食生冷酒饌,全不知节,所以重也。然则病瘴者,不可全咎风土之殊,皆人自失节养,有以致之耳。君子之居是邦也,当慎起居,节饮食,適寒温,晨酒夜食,切忌大过,或有不快,即服正气散一二剂,则脾胃自壮,气血通畅,微邪速散,又何瘴之有。岭表十说吴兴章杰岭表之俗食檳榔,甚者日至十数枚。盖瘴疟之作,率因饮食过度,气滯痰结,而檳榔最能下气消食去痰,故人皆狃於近利而闇於远患。此颇类北人之食酪酥,多致肤理縝密,一旦病疫当汗,则塞而不得出。嶠南地热,食檳榔故臟气疏泄,若一旦病瘴当攻发,则虚羸而不能堪。所以土人多瘠而色黄,岂全是气候所致,盖亦檳榔为患,殆勿思耳。本草载三人触雾晨行,饮酒者独不病,故北人度岭,率相勉饮酒,而迁客羈士,往往醺酣以自適。且岭外酒价尤廉,贩夫役卒俱得肆饮,咸谓可以辟瘴,殊不知少则益,而多则滋瘴之源也。何以言之?盖南土暑湿,嗜酒则多中湿毒,兼以瘴疟之作,率因上膈痰饮,而酒则尤能聚痰。岭外谚云:莫饮卯时酒,莫食申时饭,诚\摄生之要也。可见酒之为物,能辟瘴以生人,亦能滋瘴以害人。然则生也,死也,非酒也,顾在人也。
广南每以暑毒为患者,盖一岁之间,暑热过半,使人难避而易犯,凡起居饮食少失节度,则为暑毒所中,道途之间,尤多冒暑。故土人於暑时,相戒勿出。且遐荒之境,道路崎嶇,而传舍饮食,皆不如欲。所以自北初至者,皆云不习水土而病,及既还,则又谓之回头瘴。大率得之道路劳倦,冒犯暑气,与夫饮食居处失度也。岭南寒暑之候不常,尤难於调摄,故凡居入与在路者,冬夏之衣皆不可缺,隨其气候,速宜增减,缓则致病。又岭外海风异常,稍中人则为病,坐臥易衣,时当慎也。岭外虽以多暑为病,而四时亦有伤寒,瘟疫之疾,其类不一,土人不问何疾,悉谓之瘴,治疗多误。或有一岁盛寒,近类中州,而土俗素无蚕绩,冬不衣绵,居室疏漏,户扃不固,忽遭岁寒,则次年瘟疫必兴。医者之治瘟疫,亦当以本法治之,而隨其风土气候,与夫人之强弱,酌宜可也。
瘴疟之作,多因伏暑伤冷所致,纵非饮食冷物,亦必寒邪感於外,饮食伤於內也。大抵伏暑浅\而寒多者易治,伏暑深而热多者难活。近时北医至此,用大柴胡汤治热瘴,须是本气壮实者,乃能堪之,如土人久服檳榔,臟气既虚,往往不能服寒药,又能当此峻剂乎?然土人纔见发黄,便谓不治之疾,良可哀也。
北人之来岭南,婢仆多病瘴气。盖劳役之人,饮食乖度,昼夜冒暑,夜多臥地,又凡事不能避忌,故先受其毙。既与之同休戚,宜加意戒之。
俚俗有病必召巫覡而祭鬼神,士夫咸笑其信巫不信医,愚谓此可悯惻而不可以笑也。夫民虽至愚,然孰不思趋利避害,况性命所係,晓然易见,若医者能愈人疾,彼何为不用?盖岭外良医甚鲜,药类尤乏,且山谷海屿之民,何从而得医药?所以不免信巫也,岂得已哉。
瘴病不一,而土人以哑瘴最为危急,其状初得之即失音,不过一二日,即致不救。医家多言为极热所致,或云內蕴热而外为感寒所激。近见北医有用煎生附子一味愈此疾者,得非以热治热,或是发散寒气耶?予尝闻有饮溪涧水中毒,令人失音,则知凡失音者,未必皆瘴也。溪涧水毒,灼然有之,道路多无井泉,而濒江之民与夫山行者,皆饮溪涧之水,岂无邂逅遇毒者?故途人所以多病此,得非是歟。
传云岭外多毒草,彘食之而人食其肉者亦毒人,所以北人度岭,多戒食彘。然而岭南能致瘴毒者,非止一端,岂在是耶。顺泉云:岭南之彘,在巿井者,食豆与酒糟,在乡村者,食糠与碎米,芋苗,未有食草者。若然,则牛马羊畜之肉,悉皆不可食也,可乎?此其所以不足信也。
回头瘴说旧传出岭之后,復有回头瘴者,大概与在广而发瘴,及方入广而不伏水土者不异。盖南方阳气常泄,阴气常盛,二气相搏,四时悉有寒热之气,人感之,即作寒热之病。寒则战慄,热则怫郁,多由得汗而解,此广瘴之寒热也。今所谓回头瘴,及方入广而不伏水土者,亦不过阴阳相搏,气候不调而感疾耳。岭南天气,冬无霜雪,春寒,秋热,气候不齐,或一日而忽然更变,与方外天气大不相侔。今回头瘴者,盖是先受广中之气,復感外方之气,冷热相忤,寒暄不调,遂作阴阳相搏之疾,须度时候之寒热,量元气之厚薄。如出岭於孟冬时者,广尚多暄而少寒,或转北风,或有暴冷,若届途之际,宜服和解散,神朮散之类,和脾胃以逐风邪。及至外方,则天寒地冻,將及境之际,可服正气散,人参养胃汤之类,绝旧瘴以御时寒可也。然此四药,亦特筌蹄耳,其实在保躬调养,酌序消详,切不可以得出瘴地而恣慾,此病之所由作也。故所谓回头瘴者,岂虚语哉。
治瘴续说继洪曰:予寓岭南既久,愈知瘴疾不易用药。若病人身热而復寒,谓之冷瘴,不换金正气散主之。若身热胸痞,或呕,或噎,大便不利者,嘉禾散。
若病轻而觉有食积,兼用些少感应丸,无积者不可用。若病重者,不可妄用转利,惟当温中固下。若冬末春初,因寒而作大热者,小柴胡汤。夏月因暑气者,六和汤。若身极热,而头极痛,脉数者,为热瘴,宜用南人挑草子法,亦不可不服药。第此证病深,最为难治,盖凉药多不可用,惟宜热药,须得法以用之,如附子汤冷服者是也。然此非工巧以处之则不可。如身热汗不多,头痛未解,或且与和解散。如腰以上极热,腰以下稍凉,胸膈烦渴,腰腿重疼,或大便溏滑,其脉数而按之不实,此阳浮阴闭也,惟李侍詔生姜附子汤最妙,凡初病者,以生姜附子能发散耳。若病经去汗既多,虚烦潮上,则惟恐其不敛不降,宜用熟附,干姜,沉香而冷服之。若便利,则不必沉香,如烦甚,则少加竹茹。渴甚,多加人参,北五味。欬逆加丁香,淡竹叶。若烦躁而有异象,眩惑,夜不安寢,可略与温胆汤,惟大便利者不可服。若烦渴大作,宜夺命散,或用冷汤,倍加人参,附子。若烦热,大便自利,或小便不涩,不可以赤为热,或膝脛以下稍凉,此乃病邪所激,气血俱虚,表热无以养中,故水热而內虚也,可急服姜附汤之类,及灸气海,足三里。若至四肢厥冷,两足冷甚,头额虚汗,或时欬逆,脉数而促,其证多危,惟以三建汤之属,能敛心液,能壮真阳,可以更生也。又有哑瘴,即热瘴之甚者。医书谓血得寒则凝泣,得热则淖溢。故热瘴面赤,心热,舌破,鼻?,皆瘴热沸其血上涌所致,故宜用挑草子法。甚则血上塞其心窍,故昏不能言,或但噫噫作声,即哑瘴也。治此者,当散其血,用《局方》黑神散,立见神效。其或涎迷心窍而舌强者亦有之,却非真哑瘴也,及兼风痰之证者,俱当审察而后用治。本论有无稽之方,俱削去不录。
药宜预备居瘴地者,虽曰节慎起居,而防病之药不可不为之备,如人参,附子,干姜,当归,熟地,紫金锭,苏合丸,不换金正气散之类,皆不可须臾离也。从宦兹土,则政事多繁,上下交际,为商往来,则经营贸易,其势不容於自逸,稍觉不快,即宜如法服药以解之。微邪易伏,固不致病也,惟其不能防微,则势必至於渐盛。故曰:不治已病治未病,此之谓也。瘴病脉候两关脉洪大者,热瘴。脉数甚者,为热瘴。脉弦而紧者,为瘴疟。脉浮而紧者,宜解表。脉浮缓者为伤风,其病轻。脉洪数而按之不实者,为阳浮阴闭。脉沉微而弱者,为虚寒。
瘴病愈后將养法凡瘴病,不发三日后,方可洗手;七日后可洗面;半月后可梳头;一两月后,谨戒房事,能戒百日,尤好。又瘴不发后,须吃素粥三日,经五日后,方可以猪脾煮羹,喫软饭;十日后略可喫酒,少用肉羹。但不可食诸般骨汁,若犯之则再发,凡牛羊猪犬鸡鹅诸骨汁,须並忌一月,或两月犹佳。凡犯而再发,必多困篤。瘴气论列方麻黄汤散一。金沸草散散八一。神朮散散六五。正气散和二三。小柴胡汤散十九。六和汤和一二七。朮附汤补四一。生姜附子汤热三三。姜附汤热三二。三建汤热四二。《局方》黑神散妇五十。温胆汤和一二五。感应丸攻五四。桂枝汤散九。和解散和二三五。不换金正气散和二一。平胃散和十七。嘉禾散和百六十。小青龙汤散八。附子汤热二二。七枣汤热百十八。人参养胃汤和二三七。冷汤热百十九。夺命散补三六。承气汤攻一。紫金锭因二百二。苏合丸和三七一。丹硃丸未考。
论外备用方败毒散散三六。五味异功散补四。檳榔煎和二三六。屠苏酒和二三七。理中汤热一。冷香汤热八二。椒囊法热一九二。二味沉附汤热百十八。圣散子散四二。保和汤和一四七散邪顺气。陈氏家传正气散和二二。降椒酒和二三八。生姜煎热百二十。养胃汤热七十。干姜附子汤热三四阴证发热。福建香茶饼因三百二。瘟疫门诸方皆可酌用。
景岳全书卷十四终

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