卷之十六理集杂证謨

作者:张景岳
虚损经义上古天真论曰:今时之人,以酒为浆,以妄为常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持满,不时御神,务快其心,逆於生乐,起居无节,故半百而衰也。
阴阳应象大论曰:年四十而阴气自半也,起居衰矣。宣明五气篇曰:久视伤血,久臥伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋。
评热病论曰:邪之所凑,其气必虚。阴虚者,阳必凑之。
本神篇曰:五臟主藏精者也,不可伤,伤则失守而阴虚,阴虚则无气,无气则死矣。通评虚实论曰:邪气盛则实,精气夺则虚。
经脉別论曰:勇者气行则已,怯者则著而为病。
口问篇曰:邪之所在,皆为不足。故上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。中气不足,溲便为之变,肠为之苦鸣。下气不足,则乃为痿厥心悗。
逆调论曰:营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚,则不仁且不用,肉如故也,人身与志不相有,曰死。玉机真藏论曰:五虚死,五实死。帝曰:愿闻五虚五实。岐伯曰:脉盛,皮热,腹胀,前后不通,闷瞀,此谓五实。脉细,皮寒,气少,泄利前后,饮食不入,此谓五虚。帝曰其时有生者,何也?曰:浆粥入胃,泄注止,则虚者活;身汗得后利,则实者活。此其候也。脉要精微论曰:得守者生,失守者死。得强者生,失强者死。言而微,终日乃復言者,此夺气也。
海论曰:气海有余者,气满胸中,悗息面赤;气海不足,则气少不足以言。血海有余,则常想其身大,怫然不知其所病;血海不足,亦常想其身小,狭然不知其所病。水谷之海有余,则腹满;水谷之海不足,则饥不受谷食。髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,脛痠眩冒,目无所见,懈怠安臥。
卫气篇曰:下虚则厥,上虚则眩。本输篇曰:三焦者,並太阳之正,入络膀胱,约下焦,实则癃闭,虚则遗溺。
五癃津液別篇曰:阴阳不和,则使液溢而下流於阴,髓液皆减而下,下过度则虚,虚故腰背痛而脛痠。
调经论曰:心藏神。神有余则笑不休,神不足则悲。肺藏气。气有余则喘欬上气,不足则息利少气。肝藏血。血有余则怒,不足则恐。脾藏肉。形有余则腹胀,涇溲不利,不足则四肢不用。肾藏志。志有余则腹胀飧泄,不足则厥。脉解篇曰:內夺而厥,则为瘖俳,此肾虚也。
决气篇曰:精脱者耳聋。气脱者目不明。津脱者,腠理开,汗大泄。液脱者,骨属屈伸不利,色夭,脑髓消,脛痠,耳数鸣。血脱者,色白,夭然不泽。其脉空虚,此其候也。奇病论曰:身热如炭,颈膺如格,人迎躁盛,喘息气逆,此有余也。有癃者,一日数十溲,此不足也。太阴脉细微如发者,此不足也。饮外得五有余,內得二不足,此其身不表不裏,亦正死明矣。
五禁篇帝曰:何谓五夺?岐伯曰:形肉已夺,是一夺也;大夺血之后,是二夺也;大汗出之后,是三夺也;大泄之后,是四夺也;新产及大血之后,是五夺也。此皆不可写。
藏气法时论曰:肝虚则目??无所见,耳无所闻,恐惧如人將捕之。心虚则胸腹大,?下与腰相引而痛。脾虚则腹满肠鸣,飧泄,食不化。肺虚则少气不能报息,耳聋嗌干。肾虚则胸中痛,大腹小腹痛,清厥,意不乐。
调经论曰:气之所并为血虚,血之所并为气虚。有者为实,无者为虚。故气并则无血,血并则无气。今血与气相失,故为虚焉。血之与气并走於上,则为大厥,厥则暴死。气復反则生,不反则死。帝曰:阴之生实奈何?岐伯曰:喜怒不节,则阴气上逆,上逆则下虚,下虚则阳气走之,故曰实矣。帝曰:阴之生虚奈何?曰:喜则气下,悲则气消,消则脉虚空,因寒饮食,寒气薰满,则血泣气去,故曰虚矣。阳虚则外寒,阴虚则內热。刺志论曰:气实形实,气虚形虚,此其常也,反此者病。谷盛气盛,谷虚气虚,此其常也,反此者病。脉实血实,脉虚血虚,此其常也,反此者病。气虚身热,此谓反也。谷入多而气少,此谓反也。谷不入而气多,此谓反也。脉盛血少,此谓反也。脉少血多,此谓反也。夫实者,气入也,虚者,气出也。气实者,热也,气虚者,寒也。根结篇曰:形气不足,病气有余,是邪胜也,急泻之。形气有余,病气不足,急补之,形气不足,病气不足,此阴阳俱不足也,不可刺之,刺之则重不足;重不足则阴阳俱竭,血气皆尽,五臟空虚,筋骨髓枯,老者绝灭,壮者不復矣。形气有余,病气有余,此谓阴阳俱有余也,急泻其邪,调其虚实。故曰:有余者泻之,不足者补之,此之谓也。
本神篇曰:故智者之养生也,必顺四时而適寒暑,和喜怒而安居处,节阴阳而调刚柔,如是则僻邪不至,长生久视。
论虚损病源共十一条1。凡劳伤虚损,五臟各有所主,而惟心臟最多。且心为君主之官,一身生气所係,最不可伤,而人多忽而不知也。何也?夫五臟之神,皆稟于心,故忧生于心,肺必应之,生之不已,而戚戚幽幽,则阳气日索,营卫日消,劳伤及肺,弗亡弗已。如经曰:尝贵后贱,虽不中邪,病从內生,名曰脱营。尝富后贫,名曰失精,五气留连,病有所并,暴乐暴苦,始乐后苦,皆伤精气。精气竭绝,形体毁沮,故贵脱势。虽不中邪,精神內伤,身必败亡之类,无非虑竭將来,追穷已往,而二阳并伤。第其潜消暗烁于冥冥之中,人所不觉,而不知五臟之伤,惟心为本。凡值此者,速宜舒情知命,力挽先天。要知人生在世,喜一日则得一日,忧一日则失一日,但使灵明常醒,尚何尘魔敢犯哉?及其既病,而用参,耆,归,朮,益气汤之类,亦不过后天之末著耳。知者,当知所先也。
2。喜因欲遂而发,若乎无伤,而经曰:喜伤心。又曰:暴喜伤阳。又曰:喜乐者,神惮散而不藏。又曰:肺喜乐无极则伤魄,魄伤则狂,狂者意不存人,皮革焦,毛悴色天,死于夏。盖心藏神,肺藏气,二阳臟也。故暴喜过甚则伤阳,而神气因以耗散,或纵喜无节,则淫荡流亡,以致精神疲竭,不可救药;或偶尔得志,则气盈载满,每多骄恣傲慢,自取败亡,而莫知其然者多矣。然则喜为人所忽,而犹有不可忽者如此。
3。思本乎心,经曰:心怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧自失,破?脱肉,毛悴色夭,死于冬。此伤心则然也。然思生于心,脾必应之,故思之不已,则劳伤在脾。经曰:思伤脾。又曰:思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣。凡此为病,脾气结则为噎膈,为呕吐,而饮食不能运\。食不运\则血气日消,肌肉日削,精神日减,四肢不为用,而生胀满泄泻等证,此伤心脾之阳也。夫人孰无思,而苦思难释,则劳伤致此。此养生者所常戒也。然思本伤脾,而忧亦伤脾。经曰:脾愁忧而不解则伤意,意伤则悗乱,四肢不举,毛悴色夭,死于春。盖人之忧思,本多兼用,而心脾肺所以并伤,故致损上焦阳气,而二阳之病发自心脾,以渐成虚劳之证者,断由乎此。4。淫欲邪思又与懮思不同,而损惟在肾。盖心耽欲念,肾必应之。凡君火动于上,则相火应于下。夫相火者,水中之火也,静而守位,则为阳气,炽而无制,则为龙雷,而涸泽燎原,无所不至。故其在肾,则为遗淋带浊,而水液渐以干枯;炎上入肝,则逼血妄行,而为吐为?,或为营虚筋骨疼痛;又上入脾,则脾阴受伤,或为发热,而饮食悉化为痰涎。再上至肺,则脾毛无以扃固,而亡阳喘嗽,甚至喑哑声嘶,是皆无根虚火,阳不守舍,而光焰诣天,自下而上,由肾而肺,本源渐稿,上实下虚,是諴剥极之象也。凡师尼室女失偶之辈,虽非房室之劳,而私情系恋,思想无穷,或对面千里,所愿不得,则欲火摇心,真阴日削,遂致虚损不救。凡五劳之中,莫此为甚,苟知重命,慎毋蹈之。
5。七情伤肾,恐亦居多。盖恐畏在心,肾则受之,故经曰:恐伤肾。又曰:恐则精却。又曰:恐惧而不解则伤精,精伤则骨痠痿厥,精时自下。余尝诊\一在官少年,因恐而致病,病稍愈而阳痿,及其病復,终不可疗。又尝见猝恐者,必阴缩或遗尿,是皆伤肾之征也。然恐固伤肾,而怒亦伤肾。经曰:肾盛怒而不止则伤志,志伤则喜忘其前言,腰背不可以俛仰屈伸,毛悴色夭,死于季夏。是知盛怒不惟伤肝,而肾亦受其害也。
6。怒生于心,肝必应之。怒不知节,则劳伤在肝。经曰:怒伤肝。又曰:怒则气逆,甚则呕血及飧泄,故气上矣。盖肝为阴中之阳臟,故肝之为病,有在阴者,有在阳者。如火因怒动而逼血妄行,以致气逆于上而胀痛喘急者,此伤其阴者也;又或气以怒伤,而木郁无伸,以致侵脾气陷,而为呕为胀,为泄为痛,为食饮不行者,此伤其阳者也。然隨怒隨消者,未必致病;臟气坚固者,未必致病;惟先天稟弱而三阴易损者,使不知节,则东方之实,多致西方之败也。然怒本伤肝,而悲哀亦最伤肝。经曰:肝悲哀动中则伤魂,魂伤则狂妄不精,不精则不正当,人阴缩而挛筋,两?骨不举,毛悴色夭,死于秋。盖怒盛伤肝,肝气实也;悲哀伤肝,肝气虚也。但实不终实,而虚则终虚耳。虚而不顾,则必至劳损,而治当察其邪正也。
7。惊气本以入心,而实通于肝胆。经曰:惊则心无所依,神无所归,虑无所定,故气乱矣。又曰:东方色青,入通于肝,其病发惊骇。此所以惊能动心,而尤能伤及肝胆。心为君主,固不可伤,而胆以中正之官,实少阳生气所居,故十一臟阳刚之气,皆取决于胆,若或损之,则诸臟生气,因皆消索致败,其危立见。尝见微惊致病者,惟养心安神,神復则病自却。若惊畏日积,或一时大惊损胆,或致胆汁泄而通身发黄,默默无言者,皆不可救。胆黄证,论详黄疸门。
8。色欲过度者,多成劳损。盖人自有生以后,惟赖后天精气以为立命之本,故精强神亦强,神强必多寿;精虚气亦虚,气虚必多夭。其有先天所稟原不甚厚者,但知自珍,而培以后天,则无不获寿。设稟赋本薄,而且恣情纵欲,再伐后天,则必成虚损。此而伤生,咎將谁委?又有年將未冠,壬水方生,保养萌芽,正在此日,而无知孺子,遽摇女精。余见苞萼未成,而蜉蝣旦暮者多矣,良可悲也!此其责不在孺子而在父师。使不先有明诲,俾知保生之道,则彼以童心,岂识利害,而徙临期恳祷\,号呼悲戚,將何济于事哉。
9。劳倦不顾者,多成劳损。夫劳之于人,孰能免之?如奔走食力之夫,终日营营而未闻其劳者,岂非劳乎?但劳有不同耳。盖贫贱之劳,作息有度,无关荣辱,习以为常,何病之有!惟安闲柔脆之辈,而苦竭心力,斯为害矣。故或劳于名利,而不知寒暑之伤形;或劳于色欲,而不知旦暮之疲困;或劳于游荡,而忍飢竭力于呼卢驰骤之场;或劳于疾病,而剥削伤残于无术庸医之手;或为诗书困厄,每缘萤雪成灾;或以好勇逞强,遂致绝筋之力。总之,不知自量,而务从勉强,则一应妄作妄为,皆能致损。凡劳倦之伤,虽曰在脾,而若此诸劳不同。则凡伤筋伤骨,伤气伤血,伤精伤神,伤皮毛肌肉,则实兼之五臟矣。鸣呼!嗜欲迷人,其害至此。此其故,则在但知有彼而忘其有我耳。广成子曰:无劳女形,无摇女精,乃可以长生。若此二言者,人因其简,故多易之,而不知养生之道,于此八字而尽之矣。顾可以忽之也耶?10。少年纵酒者,多成劳损。夫酒本狂药,大损真阴,惟少饮之,未必无益。多饮之,难免无伤。而耽饮之,则受其害者,十之八九矣。且凡人之稟赋,臟有阴阳,而酒之性质,亦有阴阳。盖酒成于酿,其性则热,汁化于水,其质则寒,若以阴虚者纵饮之,则质不足以滋阴而性偏动火,故热者愈热,而病为吐血?血,便血尿血,喘嗽躁烦狂悖等证,此酒性伤阴而然也。若阳虚者纵饮之,则性不足以扶阳而质留为水,故寒者愈寒,而病为膨胀泄泻,腹痛吞酸,少食亡阳暴脱等证,此酒质伤阳而然也。故纵酒者,既能伤阴,尤能伤阳,害有如此,人果知否?矧酒能乱性,每致因酒妄为,则凡伤精竭力,动气失机,及遇病不胜等事,无所不至,而阴受其损,多罔觉也。夫纵酒之时,固不虑其害之若此,及病至沉危,犹不知为酒困之若此,故余详明于此,以为纵酒者之先觉云。泄泻肿胀二门,俱有酒论。
11。疾病误治及失于调理者,病后多成虚损。盖病有虚实,治有补泻,必补泻得宜,斯为上工。余见世俗之医,固不知神理为何物,而且并邪正缓急,俱不知之,故每致伐人元气,败人生机,而隨药隨毙者,已无从诉;其有幸而得免,而受其残剥,以致病后多成虚损而不能復振者,此何以故也?故凡医有未明,万毋轻率。是诚\仁人积德之一端也。至若失于调治,致不能起,则俗云:小孔不补,大孔叫冤苦。亦自作之而自受之耳,又何尤焉?
论证共四条1。凡虚损之由,具道如前,无非酒色,劳倦,七情,饮食所致。故或先伤其气,气伤必及于精;或先伤其精,精伤必及于气。但精气在人,无非谓之阴分。盖阴为天一之根,形质之祖,故凡损在形质者,总曰阴虚,此大目也。若分而言之,则有阴中之阴虚者,其病为发热燥烦,头红面赤,唇干舌燥,咽痛口疮,吐血?血,便血尿血,大便燥结,小水痛涩等证。有阴中之阳虚者,其病为怯寒憔悴,气短神疲,头晕目眩,呕恶食少,腹痛飧泄,二便不禁等证,甚至欬嗽吐痰,遗精盗汗,气喘声瘖,筋骨疼痛,心神恍惚,肌肉尽削,梦与鬼交,妇人月闭等证。
则无论阴阳,凡病至极,皆所必至,总由真阴之败耳。然真阴所居,惟肾为主。盖肾为精血之海,而人之生气,即同天地之阳气,无非自下而上,所以肾为五臟之本。故肾水亏,则肝失所滋而血燥生;肾水亏,则水不归源而脾痰起;肾水亏,则心肾不交而神色败;肾水亏,则盗伤肺气而喘嗽频;肾水亏,则孤阳无主而虚火炽。凡劳伤等证,使非伤人根本,何以危篤至此?故凡病甚于上者,必其竭甚于下也。余故曰:虚邪之至,害必归阴;五臟之伤,穷必及肾。穷而至此,吾末如之何也矣。夫所贵乎君子者,亦贵其知微而已。
2。凡损伤元气者,本皆虚证,而古方以虚损劳瘵,各分门类,则病若有异,亦所宜辨。盖虚损之谓,或有发见于一证,或有困惫于暂时,凡在经在臟,但伤元气,则无非虚损病也。至若劳瘵之有不同者,则或以骨蒸,或以干嗽,甚至吐血吐痰,营卫俱败,尪羸日甚,此其积渐有日,本末俱竭而然。但虚损之虚,有在阴分,有在阳分,然病在未深,多宜温补;若劳瘵之虚,深在阴中之阴分,多有不宜温补者。然凡治虚证,宜温补者,病多易治;不宜温补者,病多难治。此虚劳若乎有异,而不知劳瘵之损,即损之深而虚之甚者耳。凡虚损不愈,则日甚成劳矣,有不可不慎也。
3。虚损两颊红赤或唇红者,阴虚于下,逼阳于上也。仲景曰:其面戴阳者,下虚故也。虚而多渴者,肾水不足,引水自救也。喑唾声不出者,由肾气之竭。盖声出于喉而根于肾,经曰:內夺而厥,则为瘖俳,此肾虚也。虚而喘急者,阴虚肺格,气无所归也。喉干咽痛者,真水下亏,虚火上浮也。不眠恍惚者,血不养心,神不能藏也。时多烦燥者,阳中无阴,柔不济刚也。易生嗔怒,或筋急痠痛者,水亏木燥,肝失所资也。饮食不甘,肌肉渐削者,脾元失守,化机日败也。心下跳动,怔忡不寧者,气不归精也。经曰:胃之大络,名曰虚里,出于左乳下,其动应衣,宗气泄也。盗汗不止者,有火则阴不能守,无火则阳不能固也。虚而多痰,或如清水,或多白沫者,此水泛为痰,脾虚不能制水也。骨痛如折者,肾主骨,真阴败竭也。腰?痛者,肝肾虚也。膝以下冷者,命门衰绝,火不归源也。小水黄涩淋沥者,真阴亏竭,气不化水也。足心如烙者,虚火烁阴,涌泉涸竭也。
4。凡阳虚之人,因气虚也。阳气既虚,即不能嚏。仲景曰:欲嚏不能,此人肚中寒。故凡以阳虚之证,而忽见嚏者,便有回生之兆。
论脉共三条*虚损之脉,凡甚急,甚数,甚细,甚弱,甚涩,甚滑,甚短,甚长,甚浮,甚沉,甚弦,甚紧,甚洪,甚实者,皆劳伤之脉。然无论浮沉大小,但渐缓则渐有生意。若弦甚者,病必甚;数甚者,病必危;若以弦细而再加紧数,则百无一生矣。*[要略]曰:脉芤者为血虚;沉迟而小者为脱气;大而无力为阳虚,数而无力为阴虚;脉大而芤者为脱血;平人脉大为劳,虚极亦为劳;脉微细者盗汗;寸弱而软为上虚;尺弱软涩为下虚;尺软滑疾为血虚;两关沉细为胃虚。
*[脉经]曰:脉来软者为虚;缓者为虚;微弱者为虚;弦者为中虚;细而微小者气血俱虚。
辨爪凡劳损之病,本属阴虚,阴虚必血少。而指爪为精血之余,故凡于诊\候之际,但见其指爪干黄,觉有枯槁之色,则其发肤营气,具在吾目中矣。此于脉色之外,便可知其有虚损之候,而损之微甚,亦可因之以辨也。
论治共七条1。病之虚损,变態不同,因有五劳七伤,证有营卫臟腑。然总之,则人赖以生者,惟此精气;而病为虚损者,亦惟此精气。气虚者,即阳虚也;精虚者,即阴虚也。凡病有火盛水亏,而见营卫燥,津液枯者,即阴虚之证也;有水盛火亏,而见臟腑寒,脾肾败者,即阳虚之证也。此惟阴阳偏困所以致然。凡治此者,但当培其不足,不可伐其有余。夫既缘虚损,而再去所余,则两败俱伤矣,岂不殆哉?惟是阴阳之辨,犹有不易,谓其阴阳之中,復有阴阳。其有似阳非阳,似阴非阴者,使非確有真见,最易惑人。此不可不详察也。且復有阴阳俱虚者,则阳为有生之本,而所重者,又单在阳气耳。知乎此,则虚损之治,如指诸掌矣。
2。阳虚者多寒,非谓外来之寒,但阳气不足,则寒生于中也。若待既寒,则阳已败矣。而不知病见虚弱,而別无热证者,便是阳虚之候,即当温补元气,使阳气渐回,则真元自復矣。盖阳虚之候,多得之愁忧思虑以伤神,或劳役不节以伤力,或色欲过度而气隨精去,或素稟元阳不足而寒凉致伤等病,皆阳气受损之所由也。欲补阳气,惟辛甘温燥之剂为宜,万勿兼清凉寒滑之品,以残此发生之气。如生地,芍药,天麦门冬,沙参之属,皆非所宜,而石斛,玄参,知,柏,芩,连,龟胶之类,则又切不可用。若气血俱虚者,宜大补元煎,或八珍汤,或十全大补汤。五臟俱虚宜平补者,五福饮。命门阴分不足者,左归饮,左归丸。命门阳分不足者,右归饮,右归丸。气分虚寒者,六气煎。脾肾阴分虚寒,诸变不一者,理阴煎。三焦阳气大虚者,六味回阳饮。气虚脾寒者,一?丹。胃气虚寒者,温胃饮,理中汤。血虚寒滯者,五物煎。3。阴虚者多热,以水不济火,而阴虚生热也。此病多得于酒色嗜欲,或愤怒邪思,流荡狂劳,以动五臟之火,而先天元阴不足者,尤多此病。凡患虚损而多热多燥,不宜热食者,便是阴虚之候。欲滋其阴,惟宜甘凉醇静之物。凡阴中有火者,大忌辛温,如干姜,桂,附,破故纸,白朮,苍朮,半夏之属,皆不可轻用;即如人参,黄耆,枸杞,当归,杜仲之类,是皆阴中有阳,亦当酌宜而用之。盖恐阳旺则阴愈消,热增则水益涸耳。然阴虚者,因其水亏,而水亏者,又忌寒凉。盖苦劣之流,断非资补之物。其有火盛之甚,不得不从清凉者,亦当兼壮水之剂,相机间用,而可止即止,以防其败。斯得滋补之大法,诸治如左。
4。虚损夜热,或午后发热,或喜冷便实者,此皆阴虚生热,水不制火也,宜加减一阴煎,若火在心肾而惊悸失志者,宜二阴煎。若外热不已而內不甚热,则但宜补阴,不可清火,宜一阴煎,或六味地黄汤。其元气不足而虚热不已者,必用大补元煎,庶乎久之自愈。寒热门论治尤详,所当参阅。
5。虚损欬嗽,虽五臟皆有所病,然专主则在肺肾。盖肺为金臟,金之所畏者火也,金之化邪者燥也,燥则必痒,痒则必嗽。正以肾水不能制火,所以克金;阴精不能化气,所以病燥。故为欬嗽喘促,咽痛喉疮声哑等证。凡治此者,只宜甘凉至静之剂,滋养金水,使肺肾相生,不受火制,则真阳渐復而嗽可渐愈。火盛者,宜四阴煎加减主之。火微者,宜一阴煎,六味地黄汤,或左归饮。兼受风寒而嗽者,宜金水六君煎。贝母丸,治嗽最佳。
6。虚损吐血者,伤其阴也。故或吐或?,所不能免,但当察其有火无火,及火之微甚而治之。凡火之盛者,以火载血上,而脉证之间,自有热证可辨。急则治標,此不得不暂用芩,连,梔,柏,竹叶,童便之属,或单以抽薪饮,徙薪饮之类主之。若阴虚而兼微火者,宜保阴煎,或清化饮,或加减一阴煎主之。血止即当养血,,不宜过用寒凉也。若无实火而全属伤阴,则阴虚火亏,血由伤动,而为吐为?者,此宜甘纯养阴之品,以静制动,以和治伤,使阴气安静得养,则血自归经,宜一阴煎,六味地黄汤,或小营煎之类主之。若阴虚连肺而兼嗽兼血者,宜四阴煎加减主之。若因劳役,別无火证,心脾肾三阴受伤而动血者,宜五阴煎,五福饮,六味地黄丸之类主之。若阴虚于下,格阳于上,六脉无根而大吐大?者,此火不归源,真阳失守而然,宜右归饮加减主之,或八味地黄汤亦可。此惟思虑劳倦过伤者,多有此证。若因劳倦而素易呕泻,多有脾不摄血,而为吐血下血者,宜六味回阳饮大加白朮主之,万不可用凉药。若大吐大?,而六脉细脱,手足厥冷,危在顷刻,而血犹不止者,速宜用镇阴煎,其血自止。若血脱至甚,气亦隨之,因至厥逆昏憒者,速当益气以固生机,宜六味回阳饮,或四味回阳饮主之,若再用寒凉即死。总之,失血吐血,必其阴分大伤,使非加意元气,培养真阴,而或专用寒凉,则其阴气愈损,血虽得止,而病必日败矣。
7。虚损伤阴,本由五臟。虽五臟各有所主,然五臟证治。有可分者,有不可分者。如诸气之损,其治在肺;神明之损,其治在心;饮食肌肉之损,其治在脾;诸血筋膜之损,其治在肝;精髓之损,其治在肾。此其可分者也。然气主于肺而化于精,神主于心而化于气,肌肉主于脾而土生于火,诸血藏于肝而血化于脾胃,精髓主于肾而受之于五臟,此其不可分者也。及乎既其,则標本相传,连及臟腑,此又方之不可执言也。故凡补虚之法,但当明其阴阳升降,寒热温凉之性,精中有气,气中有精之因。且凡上焦阳气不足者,必下陷于肾也,当取之至阴之下;下焦真阴不足者,多飞越于上也,可不引之归源乎?所以治必求本,方为尽善。然余用补之法,则悉在新方八略八阵中,惟细察之,可得其概。其有诸证未备者,如遗精梦泄,声哑盗汗,及妇人血枯经断等证,但于各门求之,则无不俱有照应。
辨似损非损凡似损非损之证,惟外感寒邪者乃有之。盖以外邪初感,不为解散,而误作內伤,或用清凉,或用消导,以致寒邪郁伏,久留不散,而为寒热往来,或为潮热欬嗽,其证则全似劳损,若用治损之法以治此证,则滋阴等剂,愈以留邪,热蒸既久,非损成损矣。余尝治愈数人,皆其证也。欲辨此者,但当详察表裏,而审其致病之由。盖虚损之证,必有所因;而外感之邪,其来则骤。若或身有疼痛,而微汗则热退,无汗则復热;或见大声欬嗽,脉虽弦紧而不甚数,或兼和缓等证,则虽病至一两月,而邪有不解,病终不退者,本非劳损,毋误治也。若寒热往来不止者,宜一,二,三,四,五柴胡饮,酌宜用之,或正柴胡饮亦可,若兼欬嗽者,柴陈煎。若脾肾气虚而兼欬嗽者,金水六君煎。或邪有未解而兼寒热者,仍加柴胡。
虚损危候凡虚损既成,不补將何以復?而有不能服人参,熟地及诸补之药者,此为虚不受补,何以望生?若劳损吐血失血之后,嗽不能止而痰多甚者,此以脾肺虚极,饮食无能化血,而隨食成痰。此虽非血,而实血之类也。经曰:白血出者,死。故凡痰之最多最浊者,不可治。左右者,阴阳之道路。其有不得左右眠而认边难转者,此其阴阳之气有所偏竭而然,多不可治。一,凡病虚损者,原无外邪,所以病虽至困,终不憒乱。其有患虚证,別无邪热,而譫妄失伦者,此心臟之败,神去之兆也,必死。一,劳嗽,喑哑,声不能出,或喘急气促者,此肺臟之败也,必死。劳损,肌肉脱尽者,此脾臟之败也,必死。
筋为疲极之本,凡病虚损者,多有筋骨疼痛,若痛有至极不可忍者,乃血遏不能荣筋,此肝臟之败也,必死。一,劳损既久,再及大便泄泻不能禁止者,此肾臟之败也,必死。
述古共四条[难经]曰:损脉之为病奈何?然:一损损於皮毛,皮聚而毛落。二损损於血脉,血脉虚少,不能荣於五臟六腑。三损损於肌肉,肌肉消瘦,饮食不能为肌肤。四损损於筋,筋缓不能自收持。五损损於骨,骨痿不能起於床。反此者,至脉之病也。从上下者,骨痿不能起於床者死;从下上者,皮聚而毛落者死。治损之法:损其肺者,益其气。损其心者,调其营卫。损其脾者,调其饮食,適其寒温。损其肝者,缓其中。损其肾者,益其精。此治损之法也。不能治其虚,安问其余?故曰:实实虚虚,损不足而益有余,此中工之所害也。
宾按此上损下损之说,其义极精,然有未尽者,犹宜悉也。盖凡思虑劳倦外感等证则伤阳,伤於阳者,病必自上而下也;色慾醉饱內伤等证则伤阴,伤於阴者,病必自下而上也。如经曰:二阳之病发心脾,有不得隱曲,女子不月之类,此即自上而下者也。又经曰:五臟主藏精者也,不可伤,伤则失守而阴虚,阴虚则无气,无气则死矣,此即自下而上者也。盖自上而下者,先伤乎气。故一损损於肺,则病在声息肤腠。二损损於心,则病在血脉顏色。三损损於胃,则病在饮食不调。四损损於肝,则病为瘈瘲疼痛。五损损於肾,则病为骨痿,二便不禁。此先伤於阳,而后及乎阴,阳竭於下,则孤阴无以独存,不可为也。自下而上者,先伤乎精。故一损损於肾,则病为泉源干涸。二损损於肝,则病为血动筋枯。三损损於脾,则病为痰涎壅盛。四损损於心,则病为神魂失守。五损损於肺,则病为喘急短气。此先伤乎阴,而后及乎阳,阴竭於上,则孤阳无以独生,不可为也。故曰:心肺损而神衰,肝肾虚而形敝,脾胃损而食饮不归血气。凡明哲之士,则当察所由,而预防其渐,又何虚损之可虑?若待源流俱竭,而后归罪於药之不效,医之不良,此其愚也亦甚矣。
[巢氏病源]曰:夫虚劳者,五劳七伤六极是也。一曰志劳,二曰思劳,三曰心劳,四曰忧劳,五曰瘦劳。又有肺劳者,短气而面浮,鼻不闻香臭。肝劳者,面目干黑,口苦,精神不守,恐畏不能独臥,目视不明。心劳者,忽忽喜忘,大便苦难,或时鸭溏,口內生疮。脾劳者,舌本苦直,不得嚥唾。肾劳者,背难以俛仰,小便不利,色赤黄而有余沥,茎內痛,阴囊湿生疮,小腹满急。
六极者,一曰气极,令人內虚,五臟不足,邪气多,正气少,不欲言。二曰血极,令人无顏色,眉发落,忽忽喜忘。三曰筋极,令人数转筋,十指爪甲皆痛,苦倦不能久立。四曰骨极,令人痠削,齿苦痛,手足烦疼,不可以立,不欲行动。五曰肌极,令人羸瘦无润泽,饮食不生肌肉。六曰精极,令人少气,然內虚,五臟气不足,发毛落,悲伤喜忘。
七伤者:一曰太饱伤脾,脾伤善噫,欲臥,面黄。二曰大怒逆气伤肝,肝伤少气,目闇。三曰强力举重,久坐湿地伤肾,肾伤少精,腰背痛,厥逆下冷。四曰形寒寒饮伤肺,肺伤少气,欬嗽,鼻鸣。五曰忧愁思虑伤心,心伤苦惊,喜忘喜怒。六曰风雨寒暑伤形,形伤发肤枯夭。七曰大恐惧不节伤志,志伤恍惚不乐。又曰:七伤者,一曰阴寒,二曰阴痿,三曰裏急,四曰精寒,五曰精少,阴下湿,六曰精清,七曰小便苦数,临事不举。
王节斋曰:人若色慾过度,伤损精血,必生阴虚火动之病。睡中盗汗,午后发热,咯咯欬嗽,倦怠无力,饮食少进,甚则痰涎带血,或欬血,吐血,衄血,身热脉沉数,肌肉消瘦,此名劳瘵,最为难治,轻者用药数十服,重者期以岁年。然必须病人惜命,坚心定志,绝房室,息妄想,戒恼怒,节饮食,以自培其根,此谓內外交治,庶可保全。
薛立斋曰:劳瘵之证,大抵属足三阴亏损,虚热无火之证,故昼发夜止,夜发昼止,不时而作。当用六味地黄丸为主,以补中益气汤调补脾胃。若脾胃先损者,当以补中益气汤为主,以六味地黄温存肝肾,多有得生者。若误用黄柏,知母之类,则復伤脾胃,饮食日少,诸臟愈虚,元气下陷,腹痞作泻,则不可救矣。夫?血吐血之类,因虚火妄动,血隨火而泛行,或阳气虚,不能摄血归经而妄行,其脉弦洪,乃无根之火浮於外也。大抵此证多因火土太旺,金水衰涸之际,不行保养,及三冬火气潜藏,不远幃幙,戕贼\真元,故至春末夏初,患头疼脚软,食少体热,而为注夏之病。或少有老態,不耐寒暑,不胜劳役,四时迭病,此因气血方长而劳心亏损,精神未满而早为斲丧,故其见证难以名状。若左尺脉虚弱或细数,是左肾之真阴不足也,用六味丸。右尺脉迟软,或沉细而数欲绝,是命门之相火不足也,用八味丸。至於两尺微弱,是阴阳俱虚也,用十补丸。此皆滋其化源也,仍须参前后发热,欬嗽诸证治之。
附按立斋治韩州同色慾过度,烦热作渴,饮水不绝,小便淋沥,大便闭结,唾痰如涌,面目俱赤,满舌生刺,唇裂身热,或身如芒刺而无定处,两足心如烙,左三部脉洪而无伦,此肾阴虚,阳无所附而发於外。盖大热而甚,寒之不寒,是无水也,当峻补其阴。遂以加减八味丸料一斤,用肉桂一两,以水顿煎六碗,冰冷与服,半餉熟睡,至晚又温饮一碗,诸证悉退。翼日,畏寒足冷诸证仍至,是无火也,当补其阳,急与八味丸四剂,诸证俱退。
又治府庠王以道元气素弱,復以科场岁考,积劳致疾。至十二月,病大作,大热,泪出隨凝,目赤露胸,气息沉沉欲绝,脉洪大鼓指,按之如无,舌干如刺,此內真寒而外假热也。遂先服十全大补汤。余曰:服此药,其脉当收敛为善。少顷,熟睡,觉而恶寒增衣,脉顿微细如丝,此虚寒之真象也。余以人参一两,加熟附三钱,水煎顿服而安。夜间脉復脱,乃以参二两,熟附五钱仍愈。后以大剂参,朮,归身,炙甘草等药调理而愈。
又治一童子,年十四岁,发热吐血,余谓宜补中益气以滋化源,不信,乃用寒凉降火,前证愈甚。或谓曰:童子未室,何肾虚之有?参朮补气,奚为用之?余述丹溪先生曰,肾主闭藏,肝主疏泄,二臟俱有相火,而其系上属於心。心为君火,为物所感,则相火翕然而起,虽不交会,而精已暗耗矣。又褚氏[精血篇]曰:男子精未满而御女以通其精,则五臟有不满之处,异日有难状之疾,正此谓也。遂用补中益气汤及地黄丸而痊。虚损论列方大补元煎新补一。十全大补汤补二十。左归丸新补四。右归饮新补三。四味回阳饮新热一。二阴煎新补十。四阴煎新补十二。六味地黄汤补百二十。理阴煎新热三。五物煎新因三。加减八味丸补一二二。小营煎新补十五。镇阴煎新热十三。加减一阴煎新补九。五福饮新补六。左归饮新补二。补中益气汤补三十。右归丸新补五。一阴煎新补八。六味回阳饮新热二。五阴煎新补十三。理中汤热一。八味地黄汤补一二一。六气煎新因二一。温胃饮新热五。金水六君煎新和一。保阴煎新寒一。一?丹新补二二。十补丸热一七三。抽薪饮新寒三。柴陈煎新散九。正柴胡饮新散六。八珍汤补十九。徙薪饮新寒四。贝母丸新和十八。诸柴胡饮新散一,二,三,四,五。
论外备用方附子理中汤热二阳虚。小安肾丸热一六七下元虚冷。黄耆鱉甲煎寒九十虚劳烦热。鱉甲地黄汤寒八九虚劳烦热。人参平肺汤因一八七肾虚声哑。加味虎潜丸寒一六四补虚滋阴。劫劳散妇一二四。麦门冬汤寒四五气热血焦。安肾丸热一六七下元虚冷。黑鍚丹热一八九下元阳虚。大兔丝子丸固三六。地黄膏寒九一滋阴退热。退热汤寒九三急劳大热。人参五味子汤外一五三。三才封髓丹寒一六六滋阴降火方。大补地黄丸寒一五九精枯血热。凡补阵所载古方新方俱宜酌用。
劳倦內伤经义调经论帝曰:阴虚生內热奈何?岐伯曰:有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故內热。夫邪之生也,或生於阴,或生於阳。其生於阳者,得之风雨寒暑;其生於阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。太阴阳明论曰:故犯贼\风虚邪者,阳受之;饮食不节,起居不时者,阴受之。阳受之则入六腑,阴受之则入五臟。入六腑则身热不时臥,上为喘呼;入五臟,则?满闭塞,下为飧泄,久为肠澼。
举痛论曰:劳则气耗。劳则喘息汗出,外內皆越,故气耗矣。
痺论曰:阴气者,静则神藏,躁则消亡。饮食自倍,肠胃乃伤。本病论曰:饮食劳倦即伤脾。
论证共五条1。劳倦一证,即东垣所谓內伤证也。凡疾病在人,有不因外感而受病于內者,则无非內伤。而东垣乃独以饮食失节,劳役不足之病为內伤,其故何也?盖外感,內伤俱有恶寒发热等证,外感寒热者,即伤寒也;內伤寒热者,即劳倦也。伤寒以外邪有余,多宜攻散;劳倦以內伤不足,多宜温补。然此二者,病多相类,最易惑乱,故东垣特用內伤二字以为外感之別。盖恐以劳倦之伤作伤寒之治,则必致杀人矣。此其大义,所当先辨。
2。內伤之证,东垣以饮食劳倦为言,然饮食之伤有二,而劳倦之伤亦有二,当辨如左。
3。饮食內伤之证:凡飢饱失时者,大飢则仓廩空虚,必伤胃气,太饱则运\化不及,必伤脾气;然时飢时饱而致病者,其伤在飢,故当以调补为主,是即东垣之所谓也。其有不因飢饱,而惟以纵肆口腹,遂致留滯不化者,当以化滯消食为主,方治当从饮食门。以上饮食二证,一以伤飢不足,一以留滯有余,治当知辨也。
4。劳倦內伤之证;有因困倦而忽然发热,或怠惰嗜臥懒于言语,其脉缓而大,或浮或细,而无外邪者,此即时人之所谓劳发也,单宜温补为主。
有因积劳飢饱致伤脾肾,则最易感邪,而病发热头痛,脉紧恶寒类伤寒等证,此內伤外感兼而有之,是即所谓劳力感寒证也。若以此为真伤寒,则既由劳伤已因不足,是伤寒正治之法不可用也。若以此为非伤寒,则甚至发斑发狂,结胸譫语等证,无不有之,而不曰伤寒则人不服也。观东垣云,大梁受围之后,死者多人,岂俱感风寒者?诚\至言也。第为兵革所困者明,为利名所困者暗,故今人多以劳倦而患伤寒者,无非此类。昧者不知,而妄治殃人,岂其天年之果尽耶?诚\可悯也。以上劳倦二证,皆为內伤,而一以无邪,一以有邪,当辨而治也。
5。凡飢饱劳倦,皆能伤人。盖人以饮食为生,饮食以脾胃为主,今飢饱不时,则胃气伤矣。又脾主四肢,而劳倦过度,则脾气伤矣。夫人以脾胃为养生之本,根本既伤,焉有不病?而人不知慎,病斯及矣。故有以劳倦致动虚火而病者,有以飢馁致伤中气而病者;或以劳倦之后加之忍飢,或以忍飢之后加之劳倦,然而两者之中则尤以受飢为甚。所以飢时不可临病,飢时不可劳形,飢时不可受寒,飢时不可任性,飢时不可伤精,飢时不可酬应。知此数者,是即却病养生之道也。凡犯此者,岂惟贫贱者为然?而富贵者尤多有之。盖有势不容己,则未免劳心竭力,而邪得乘虚而入者,皆內伤不足之证也。奈时医不能察,无论虚实悉曰伤寒,但知泻火逐邪及汗吐下三法,不知忘食忘劳,既困于己,再攻再削,又困于医,標本俱竭,其能生乎?余目睹受此害者多矣,恨不一时救正。其如沿习成风,释疑未易,故特演东垣大意,嘱笔于此,用效长夜之灯也。观者其三思焉。
论治共四条1。凡因劳倦而无外感者,或身虽微热,而脉见缓大无力,全不紧数,或懒言嗜臥,或身常有汗,此即劳发之证,自与外感之头疼脉紧,筋骨痠痛者不同,治宜以补养为主,气復则愈。虚在阳分者,宜四君子汤,五君子煎。虚在阴分者,三阴煎,五阴煎,或大小营煎。若脾胃中气受伤者,理中汤,养中煎。若血气俱虚者,五福饮,八珍汤,或十全大补汤。
2。劳倦飢饱不时,而致寒热往来者,以飢时臟气馁,劳时腠理开,腠理开则邪易感,臟气馁则邪易入,所以飢饱劳倦不慎者,多令人为头痛发热恶寒等证。虽曰此由內伤,而实有外感;虽有外感,而实以內伤。故东垣制补中益气汤,以参,耆,归,朮而加之升,柴,以助生长之气,使胃气上升,则气復于中而阳达于外。此实和解之良法也。第今人以劳倦伤阴而精血受病者为尤多,则耆,朮之属亦有不相宜者,兹余復制补阴益气煎。凡阳虚于下,水亏不能作汗,而邪有不解者,此方尤胜之。愚有治脾三方并补中益气汤论,在后饮食门,当参阅之。
3。劳倦感邪,以致伤寒发热,头疼身痛。凡脉紧邪盛者,不得不从解散治之。若虚本不甚而表邪不解者,宜正柴胡饮。若外邪兼火者,一柴胡饮。外邪兼寒者,二柴胡饮。若气血微虚者,三柴胡饮,或四柴胡饮。其有虚甚而邪不易解者,宜理阴煎,或大温中饮,所不可缓也。
4。夏月暑热之时,或于道途,或于田野,过于劳倦,而身体薄弱者,最易伤暑。此亦劳倦之属。论治详暑证门阳暑条中。
辨脉东垣曰:古人以脉上辨內外伤于人迎,气口,人迎脉大于气口为外伤,气口脉大于人迎为內伤。此辨固是,但其说有所未尽耳。外感风寒,皆有余之证,是从前客邪来也,其病必见于左手,左手主表,乃行阳二十五度。內伤饮食及饮食不节劳役所伤,皆不足之病也,必见于右手,右手主裏,乃行阴二十五度。故外感寒邪,则独左手人迎脉浮紧,按之洪大紧者,后甚于弦,是足太阳寒水之脉,按之洪大而有力,中见手少阴心火之脉,丁与壬合,內显洪大,乃伤寒脉也。若外感风邪,则人迎脉缓而大于气口一倍,或两倍,三倍。內伤饮食,则右寸气口脉大于人迎一倍,伤之重者,过在少阴则两倍,太阴则三倍,此內伤饮食之脉。
愚谓东垣发明內伤一证,其功诚\为不小,凡其所论有的確不易者,兹俱详述于后,或稍有疑似者,姑已置之。至若辨脉一条,则有不容不辨者,乃以左为人迎主表,右为气口主裏;外感则左手人迎浮紧,內伤则右手气口脉大。此其长中之短也。夫人迎本阳明胃脉,在结喉两旁;气口本太阴肺脉,两手所同称也。迨晋之王叔和,不知何所取义,突谓左为人迎,右为气口;左以候表,右以候裏。而东垣宗之,故亦以为言,则大谬矣。且內伤外感之分,乃一表一裏不容紊也,如肝肾在左,岂无裏乎?肠胃在右,岂非表乎?即如仲景之论伤寒,亦但以浮大为表,沉细为裏。歷溯仲景之前,以至仓,扁,轩,歧,初未闻有以左右言表裏者。迨自叔和之后,则悉宗其谬而传始讹矣。即无论六经之表裏,而但以亲歷所见者言之:如脉见紧数,此寒邪外感也,然未有左数而右不数者。又如所云,左大者为风邪,右大者为饮食,则尤其不然。夫人生稟赋之常,凡右脉大者十居八九,左脉大者十居一二。若果阳邪在表,则大者更大,岂以右脉本大而可认为食乎?若饮食在臟,则强者愈强,岂以左脉本强而可认为寒乎?不知此之大而紧,则彼之小者亦必紧,彼之小而缓,则此之大者亦必缓。若因其偏强而即起偏见,则忘其本体者多矣。故大小言,则脉体有不同,可以左右分也;若以迟疾言,则息数本相应,不可以左右分也。矧左表右裏之说,既非经旨,亦非病征,乌足信哉?或曰:然则內伤外感,何以辨之?曰:六脉俱有表裏,左右各有阴阳。外感者,两手俱紧数,但当以有力无力分阴证阳证;內伤者,左右俱缓大,又必以有神无神辨虚邪实邪。然必察左右之常体,以参久暂之病因,斯可得脉证之真。不然则表裏误认。改补倒施。自叔和至今,凡阴受其殃者,不知几多人矣。此不得不为辨,正以为东垣之一助也。此別有辨,在[类经?藏象类]第十一篇,所当互证。
述古共三条李东垣曰:古之至人,穷阴阳之造化,究乎生死之际,所著[內经],悉言人以胃气为本。盖人受水谷之气以生,所谓元气,谷气,营气,卫气,清气,春升生发之气,此六者以谷气上行,皆胃气之別称也。使谷气不得升浮,生长之令不行,则无阳以护其营卫,不任风寒,乃生寒热,皆脾胃之气不足所致也。然而与外感风寒之证颇同而理异:內伤脾胃,乃伤其气;外伤风寒,乃伤其形。伤外为有余,有余者泻之;伤內为不足,不足者补之。汗之,下之,吐之,克之,皆泻也;温之,和之,调之,养之,皆补也。內伤不足之病,苟误认作外感有余之病而反泻之,则虚其虚也。[难经]曰:实实虚虚,损不足而益有余,如此死者,医杀之耳。然则奈何?曰:惟当以甘温之剂,补其中,升其阳,甘寒以泻其火则愈。[內经]曰:劳者温之,损者温之。盖温能除大热,大忌苦寒之剂泻胃土耳。今立补中益气汤。又曰:夫喜怒不节,起居不时,有所劳伤,皆损其气,气衰则火旺,火旺则乘其脾土。脾主四肢,故困热无气以动,懒於言语,动作喘乏,表热自汗,心烦不安。当病之时,宜安心静坐以养其气,以甘寒泻其热火,以酸味收其散气,以甘温补其中气。经言劳者温之,损者温之是也。[金匱要略]曰:平人脉大为劳,虚极亦为劳。夫劳之为病,其脉浮大,手足烦热,春夏剧,秋冬火差,以黄耆建中汤治之,此亦温之之意也。
又曰:脾胃受劳役之疾,饮食又復失节,耽病日久,事息心安,饱食太甚,病乃大作。故內伤饮食,则亦恶风寒,是营卫失守,皮肤间无阳以滋养,不能任风寒也。皮毛之绝,则心肺之本亦绝矣。盖胃气不升,元气不至,无以滋养心肺,乃不足之证也。计受病不一,饮食失节,劳役所伤,因而饱食,內伤者极多,外伤者间而有之。举世医者,往往將元气不足之证,便作外伤风寒表实之证,而反治心肺,是重绝其表也,安得不死乎。若曰不然,请以眾人之耳闻目见者证之。向者壬辰改元,京师戒严,迨三月下旬,受敌者凡半月。解围之后,都人之不受病者,万无一二,既病而死者,继踵而不绝,都门十有二所,每日各门所送,多者二千,少者不下一千,似此者几三月。此百万人岂俱感风寒外伤者耶?大都人在围城中,饮食失节,劳役所伤,不待言而知。由其朝饥暮饱,起居不时,寒温失所,动经三两月,胃气亏之久矣,一旦饱食太过,感而伤人,而又调治失宜,其死也无疑矣。非惟大梁为然,远在真祐,兴定间,如东平,如太原,如凤翔,解围之后,病伤而死,无不皆然。余在大梁,凡所亲见,有发表者,有以巴豆推之者,有以承气汤下之者,俄而变结胸发黄,又以陷胸汤丸及茵陈汤下之,无不死者。盖初非伤寒,以调治差误,变而似真伤寒之证,皆药之罪也。往者不可追,来者犹可及,輒以生平已试之效,著[內外伤辨论]一篇,推明前哲之余论,歷举近事之变故,庶几同志者,审其或中,触类而长之,免后人之横夭耳。
东垣辨气少气盛曰:外伤风寒者,其气壅盛而有余;內伤饮食劳役者,其口鼻中气皆短促不足以息。何以分之?盖外伤风寒者,心肺元气初无减损,又添邪气助之,使鼻气壅塞不利,面赤不通,其鼻中气不能出,併从口出,但发一言,必前轻后重,其声壮厉而有力者,乃有余之验也。伤风则决然鼻流清涕,其声嗄,其言响如从瓮中出,亦前轻而后重,高揭而有力,皆气盛有余之验也。內伤饮食劳役者,心肺之气先损,为热所伤,热既伤气,四肢无力以动,故口鼻中皆短气少气,上喘懒语,人有所问,十不欲对其一,纵勉强答之,其气亦怯,其声亦低,是其气短少不足之验也。明白如此,虽妇人女子亦能辨之,岂有医者反不能辨之乎?
东垣辨头痛曰:內证头痛,有时而作,有时而止,外证头痛,常常有之,直须传入裏实方罢,此內外证之不同也。劳倦论列方五福饮新补六。八珍汤补十九。养中煎新热四。理中汤热一。理阴煎新热三。小营煎新补十五。五君子煎新热六。一柴胡饮新散一。三柴胡饮新散三。十全大补汤补二十。补阴益气煎新补十六。五阴煎新补十三。大营煎新补十四。四君子汤补一。大温中饮新散八。二柴胡饮新散二。正柴胡饮新散六。补中益气汤补三十。三阴煎新补十一。论外备用方人参养营汤补二一。当归黄耆汤补九七热渴脉虚。
关格经义六节藏象论曰:人迎一盛病在少阳,二盛病在太阳,三盛病在阳明,四盛已上为格阳。寸口一盛病在厥阴,二盛病在少阴,三盛病在太阴,四盛已上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍已上为关格。关格之脉羸,不能极於天地之精气,则死矣。
终始篇曰:人迎一盛,病在足少阳;一盛而躁,病在手少阳。人迎二盛,病在足太阳;二盛而躁,病在手太阳。人迎三盛,病在足阳明;三盛而躁,病在手阳明。人迎四盛,且大且数,名曰溢阳,溢阳为外格。脉口一盛,病在足厥阴;一盛而躁,在手心主。脉口二盛,病在足少阴;二盛而躁,在手少阴。脉口三盛,病在足太阴;三盛而躁,在手太阴。脉口四盛,且大且数者,名曰溢阴,溢阴为內关,內关不通,死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上,命曰关格,关格者,与之短期。以上俱有刺法,详载[类经?鍼刺类]。
禁服篇曰:寸口主中,人迎主外,两者相应,俱往俱来,若引绳大小齐等。春夏人迎微大,秋冬寸口微大,如是者,名曰平人。人迎四倍者,且大且数,名曰溢阳,溢阳为外格,死不治。必审按其寒热,以验其臟腑之病。寸口四倍者,名曰內关,內关者,且大且数,死不治。必审察其本末之寒温,以验其臟腑之病。
脉度篇曰:五臟不和则七窍不通,六腑不和则留结为痈。故邪在腑则阳脉不和,阳脉不和则气留之,气留之则阳气盛矣。阳气太盛则阴不利,阴脉不利则血留之,血留之则阴气盛矣。阴气太盛,则阳气不能荣也,故曰关。阳气太甚,则阴气弗能荣也,故曰格。阴阳俱盛,不得相荣,故曰关格。关格者,不得尽期而死也。论证共四条1。关格一证在[內经]本言脉体,以明阴阳离绝之危证也,如六节藏象论,终始篇,禁服篇及脉度,经脉等篇言之再四,其重可知。自秦越人[三难]曰:上鱼为溢,为外关內格。入尺为覆,为內关外格。此以尺寸言关格,已失本经之意矣。又仲景曰:在尺为关,在寸为格,关则不得小便,格则吐逆。故后世自叔和,东垣以来,无不以此相传,而竟置关格一证於乌有矣。再至丹溪,则曰此证多死,寒在上,热在下,脉两寸俱盛四倍以上,法当吐,以提其气之横格,不必在出痰也。愚谓两寸俱盛四倍,又安得为寒在上耶?且脉大如此,则浮豁无根,其虚可知,又堪吐乎?谬而又谬,莫此甚矣。夫[內经]云:人迎四倍,寸口四倍,既非尺寸之谓,而曰吐逆者,特隔食一证耳,曰不得小便者,特癃闭一证耳,二证自有本条,其与关格何涉?数子且然,况其他乎,又安望治此者之无谬哉。
2。关格证在[內经]本以人迎察六腑之阳,寸口察五臟之阴,人迎盛至四倍已上,此阳明经孤阳独见,水不济火也,故曰格阳,格阳者,阴格於阳也。气口盛至四倍已上,此太阴经元阴无主,气不归精也,故曰关阴,关阴者,阳关於阴也。若人迎寸口俱盛至四倍以上,且大且数,此其阳气不藏,故阴中无阳,阴气不升,故阳中无阴,阴阳相离,故名关格也。凡见此者,总由酒色伤肾,情慾伤精,以致阳不守舍,故脉浮气露,亢极如此,此则真阴败竭,元海无根,是亢龙有悔之象,最危之候也。
3。[內经]以人迎寸口並诊\关格,今后世诊\法,则但取寸口,而不察人迎,似於法有未尽,然寸口为脉之大会,而脉见於彼,未有不见於此者,所以但察气口,则人迎之脉亦可概见。故凡见寸口弦大至极,甚至四倍已上,且大且数者,便是关格之脉,不得误认为火证。余尝诊\此数人,察其脉则如弦如革,洪大异常,故云四倍;察其证则脉动身亦动,凡乳下之虚里,脐傍之动气,无不舂舂然,振振然与脉俱应者;察其形气,则上有微喘,而动作则喘甚,肢体而力,而寤寐多慌张。谓其为虚损,则本无欬嗽失血等证;谓其为痰火,则又无实邪发热等证,此关格之所以异也。然惟富贵之人及形体丰肥者,多有此证,求其所因,则无非耽嗜少艾,中年酒色所致,是虽与劳损证若有不同,而实即劳损之別名也。此老成之人所以当知慎也。有喘论在喘证门,互阅可也。
4。本经脉度篇所云:阴气太盛,则阳气不能荣也,故曰关;阳气太盛,则阴气弗能荣也,故曰格,阴阳俱盛,不能相荣,故曰关格,关格者,不得尽期而死,此举脉证而兼言之也。若以脉言则如前之四倍者是也;若以证言,则又有阴阳俱盛者,以阳病极於阳分,而阴病极於阴分也。凡阳盛於阳者,若乎当泻,而阴分见阴,有不可泻。阴极於阴者,若乎当补,而阳分见阳,又不可补。病若此者,阳自阳而阳中无阴,阴自阴而阴中无阳,上下否隔,两顾弗能,补之不可,泻之又不可,是亦关格之证也,有死而已。此与真寒假热,真热假寒之证,大有不同,学者当辨其疑似。
论治共三条1。关格之脉,必弦大至极。夫弦者为中虚,浮大者为阴虚,此肾水大亏,有阳无阴之脉也。治此者,宜以峻补真阴为主,然又当察其虚中之寒热,阴中之阴阳,分別处治,斯尽善也。2。关格证,凡兼阳臟者必多热,宜一阴煎,左归饮,左归丸之类主之。兼阴臟者必多寒,宜大营煎,右归饮,右归丸之类主之。若不热不寒,臟气本平者,宜五福饮,三阴煎及大补元煎之类主之。
3。关格证,所伤根本已甚,虽药饵必不可废,如精虚者当助其精,气虚者当助其气,其有言难尽悉者,宜於古今补阵诸方中择宜用之。斯固治之之法,然必须远居別室,养静澄心,假以岁月,斯可全愈。若不避绝人事,加意调理,而但靠药饵,则恐一暴十寒,得失相半,终无济於事也。凡患此者,不可不知。
关格论列方五福饮新补六。大补元煎新补一。三阴煎新补十一。左归丸新补四。右归丸新补五。大营煎新补十四。一阴煎新补八。左归饮新补二。右归饮新补三。
景岳全书卷十六终

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